Knöchelfrakturen

Was ist eine Knöchelfraktur?

Eine Knöchelfraktur ist ein Bruch eines oder mehrerer Knochen des Sprunggelenks - des Schienbeins, des Wadenbeins und des Sprungbeins. Bei Knöchelfrakturen sind zwei Gelenke betroffen:

• Sprunggelenk - wo Schienbein, Wadenbein und Sprungbein aufeinandertreffen.

• Tibiofibulargelenk - faseriges Gelenk, das durch Bänder zusammengehalten wird (Syndesmosegelenk).

Das Sprunggelenk ist ein komplexes Gelenk, das eine große Bandbreite an Bewegungen zulässt: Beugung, Streckung, Inversion und Eversion sowie eine Kombination dieser Bewegungen. Dies ermöglicht die Fortbewegung und das Gleichgewicht sowohl auf ebenem als auch auf unebenem Boden. Der Knöchel trägt das gesamte Gewicht des Körpers und ist erheblichen Kräften ausgesetzt, insbesondere beim Laufen und Springen.

Viele Knöchelverletzungen können konservativ behandelt werden. Offensichtliche klinische Deformitäten (z. B. Verrenkungen) oder Verletzungen mit neurovaskulärer Beeinträchtigung des Fußes sind jedoch ein orthopädischer Notfall, bei dem eine sofortige Reposition erforderlich ist (siehe Abschnitt "Behandlung" unten).

Zur Beurteilung von Knöchelbrüchen und -verstauchungen siehe den separaten Artikel Verletzungen des Sprunggelenks (hier werden die Anamnese, Untersuchung, Untersuchung und Differentialdiagnose von Knöchelverletzungen sowie die Behandlung von Knöchelverstauchungen und -zerrungen ausführlich beschrieben).

Anatomie des Sprunggelenks

Zwei Gelenke ermöglichen die Bewegung des Knöchels:

• Das eigentliche Sprunggelenk (Tibiotalargelenk) - das Gelenk besteht aus dem unteren Ende des Schienbeins, den Knöcheln und dem Taluskörper. Dieses Gelenk ermöglicht die Dorsalflexion und Plantarflexion des Sprunggelenks.

• Das Subtalargelenk - das Gelenk befindet sich zwischen Talus und Calcaneus. Dieses Gelenk ermöglicht die Inversion und Eversion des Knöchels.

Die distale Tibia hat einen hervorstehenden medialen Malleolus und einen weniger hervorstehenden hinteren Malleolus. Das distale Wadenbein wird als Außenknöchel bezeichnet. Die Gelenkkapsel und die umgebenden Bänder stabilisieren das Sprunggelenk. Das distale Wadenbein ist mit dem distalen Schienbein durch das vordere und hintere Ligamentum tibiofibulare inferior, ein Ligamentum transversum inferior und ein Ligamentum syndesmosis verbunden. Die vorderen und hinteren talofibulären Bänder verbinden das Wadenbein mit dem Sprungbein. Der Talus ist durch das Ligamentum calcaneo-fibulare mit dem Calcaneus verbunden. Das Ligamentum deltoideum verbindet den medialen Malleolus mit dem Talus, dem Kalkaneus und dem Kahnbein.

Gelenke des Sprunggelenks und des Fußes

Von OpenStax College, Anatomie und Physiologie, Connexions Website, Jun 19, 2013, via Wikimedia Commons

Symptome einer Knöchelfraktur¹

Schwere Verstauchungen und Brüche können sich auf ähnliche Weise äußern. Typische Symptome sind:

• Sofortige, starke Schmerzen, die vom Fuß bis zum Knie reichen können.

• Schwellungen, örtlich begrenzt oder am ganzen Bein.

• Prellungen.

• Zärtlichkeit.

• Unfähigkeit, das Gewicht zu tragen, obwohl Patienten mit Knöchelfrakturen manchmal gehen können.

• Gelenkverformung.

Symptome einer Knöchelfraktur²

Anamnese und Untersuchung von Knöchelverletzungen werden in einem separaten Artikel über Knöchelverletzungen ausführlich behandelt. Im Folgenden werden jedoch einige wichtige Punkte bei Verdacht auf eine Knöchelfraktur aufgeführt.

Grundsätze der Versorgung von Sprunggelenksfrakturen

Bei der Beurteilung von Knöchelbrüchen ist Folgendes zu beachten:

• Was war der Verletzungsmechanismus (Inversion, Eversion, Plantarflexion, Dorsalflexion)? Dies kann helfen, die Art und Schwere der Verletzung zu bestimmen.

• Was geschah danach? War der Patient sofort in der Lage, sein Gewicht zu tragen? Brauchte er Hilfe beim Gehen? Wenn es sich um eine Sportverletzung handelte, konnte der Patient weitermachen?

• Ist der Knöchel angeschwollen? Trat die Schwellung sofort auf? (Eine sofortige Schwellung ist auf eine Blutung zurückzuführen.)

• Gibt es Begleitverletzungen (Bänder, Kapseln, Gefäße)?

• Gibt es eine Vorgeschichte von Osteoporose oder von Risikofaktoren für Osteoporose?

• Muss der Knöchel ruhig gestellt werden?

• Ist eine Überweisung zum Facharzt für Orthopädie erforderlich?

Prüfung

Knöchelbrüche und Knöchelverstauchungen können sich auf ähnliche Weise präsentieren. Zu den Merkmalen, die auf eine Fraktur hindeuten können, gehören eine offensichtliche Deformierung, Schwellungen, Blutergüsse, Unfähigkeit, das Gewicht zu tragen und knöcherne Schmerzen.

Der Patient sollte auch auf bereits bestehende Verletzungen untersucht werden.

• Inspektion:
  

  • Ist der Patient zu Fuß gekommen? Wenn ja, mit wie viel Beschwerden und Behinderung?

  • Sehen Sie sich den Knöchel an. Liegt eine offensichtliche Verformung vor?

  • Gibt es Schwellungen oder Blutergüsse? Passt das zu dem Mechanismus der Verletzung?

  • Liegt ein Erguss vor? Es kann sich um eine Schwellung auf beiden Seiten der Achillessehne handeln.

  • Gibt es offene Wunden?

• Palpation:
  

  • Palpieren Sie nach Krepitus und Zärtlichkeit, insbesondere über den Malleolar-Regionen, über dem vorderen tibiofibulären Band, der gesamten Länge des Wadenbeins und der Basis des fünften Metatarsals. Löst der Druck auf das Fersenbein Schmerzen aus?

• Untersuchen Sie auf neurovaskuläre Verletzungen:
  

  • Die Beurteilung des neurovaskulären Status erfolgt durch Abtasten der dorsalen und plantaren Fußoberfläche, Messung der Kapillarfüllung an allen Zehen und Abtasten der distalen Pulse (die Arteria dorsalis pedis fehlt bei 2-3 % der Bevölkerung). Bei Dislokationen und Frakturdislokationen ist die Gefährdung der Gefäße das vordringlichste Problem. Lähmungen des Nervus suralis und des Nervus peroneus sind eine seltene Komplikation bei schweren Verstauchungen.

• Bewegung/Leistung:
  

  • Diese können in den meisten Fällen nicht getestet werden, da das Gelenk geschwollen, schmerzhaft, gebrochen oder verrenkt sein kann.

• Untersuchen Sie auf gleichzeitig bestehende Verletzungen:
  

  • Achten Sie besonders auf das ipsilaterale Knie und den Fuß.

  • Prüfen Sie, ob die proximale Fibula empfindlich ist (Fraktur).

• Spezifische Tests der Sehnenfunktion sind im separaten Artikel Verletzungen des Sprunggelenks aufgeführt.

• Die Untersuchung des unverletzten Knöchels kann einen Hinweis auf den normalen Bewegungs- und Kraftumfang geben.

Nachforschungen^{3 4 5}

Nicht bei jedem verletzten Knöchel ist ein Röntgenbild erforderlich. Klinisch kann es sehr schwierig sein, ohne Röntgenbild eine Fraktur von einer schweren Verstauchung zu unterscheiden, es sei denn, es liegt eine offensichtliche Verformung oder Instabilität vor. Die Ottawa-Knöchelregeln wurden 1992 als Leitlinie eingeführt, um Kosten und Wartezeiten beim Ausschluss schwerer Knöchel- und Mittelfußfrakturen in der nicht-sportlichen erwachsenen Bevölkerung zu reduzieren:

Eine Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks ist nur dann angezeigt, wenn der Patient Schmerzen in der Malleolarzone und einen der folgenden Befunde hat:

• Schmerzempfindlichkeit des Knochens am hinteren Rand oder an der Spitze des Innen- oder Außenknöchels oder

• Unmittelbar nach der Verletzung und zum Zeitpunkt der Beurteilung kann der Betroffene kein Gewicht tragen (vier Schritte).

Eine Röntgenaufnahme des Fußes ist nur dann angezeigt, wenn ein Patient Schmerzen im Mittelfußbereich und einen der folgenden Befunde hat:

• Knochenschmerzen an der Basis des fünften Mittelfußknochens oder über dem Kahnbein (an der oberen Innenseite des Mittelfußes), oder

• Unmittelbar nach der Verletzung und zum Zeitpunkt der Beurteilung kann der Betroffene kein Gewicht tragen (vier Schritte).

Die Buffalo-Regel wurde abgeleitet, um die diagnostische Genauigkeit der Ottawa-Knöchel-Regeln zu erhöhen, wobei das Kriterium für die Schmerzempfindlichkeit auf den Kamm oder die Mitte der Malleoli (distale 6 cm des Wadenbeins und des Schienbeins) ausgerichtet ist, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass über verletzte Bandstrukturen getastet wird⁶ .

Die Bewertung der Ottawa-Knöchel-Regeln deutet darauf hin, dass sie bei Kindern gültig sind und in der klinischen Praxis weit verbreitet sind, da sie die Kosten und die unnötige Röntgenbelastung massiv reduzieren⁷ .

Bildgebung

• Wird eine Röntgenaufnahme angefertigt, können anteroposteriore (AP), laterale und mortise (schräge) Ansichten angefertigt werden. Für die Ansicht der Gelenkpfanne wird der Fuß um etwa 15° nach innen gedreht. Dies ermöglicht eine bessere Sicht auf die Gelenkpfanne.

• Wenn eine Verletzung auf dem Röntgenbild zu sehen ist, sollte immer nach einer zweiten gesucht werden.

• CT- und MRT-Scans sind manchmal für die Frakturdiagnose (z. B. bei Sprungbeinfrakturen) und die Beurteilung von Band- oder Gelenkverletzungen erforderlich.

Klassifizierung von Knöchelfrakturen⁸

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Knöchelbrüche zu klassifizieren.

Die Danis-Weber-Klassifikation
Diese Klassifikation ist einfach und wahrscheinlich die nützlichste für die Primärversorgung (siehe unten). Sie basiert auf der Fibulafraktur im Verhältnis zur Syndesmose auf dem Röntgenbild (dies bezieht sich auf die Syndesmose zwischen Tibia und Fibula):

• Typ A: Fibulafraktur unterhalb der tibiofibulären Syndesmose, die intakt ist.

• Typ B: Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose.

• Typ C: Fibulafraktur oberhalb der Syndesmose, die auf einen Riss der Syndesmose hinweist.

Eine einfache Klassifizierung auf der Grundlage der beteiligten Malleoli
kann verwendet werden, da sie Auswirkungen auf die Gelenkstabilität und weitere Behandlungsmöglichkeiten hat:

• Monomalleolare Fraktur.

• Bimalleolar-Fraktur:
  

  • Manchmal reißt das Ligamentum deltoideum anstelle eines Bruchs des Innenknöchels; dies entspricht einer bimalleolären Fraktur und wird ähnlich behandelt.

• Trimalleolar-Fraktur (der dritte Malleolus ist der "hintere Malleolus", d. h. der hintere Teil des distalen Schienbeins).

Das Lauge-Hansen-System
Dieses System ist ebenfalls weit verbreitet: Es klassifiziert die Frakturtypen nach dem Verletzungsmechanismus, der mit der Stellung des Fußes zusammenhängt (der häufigste Typ ist Supination-Außenrotation).

Einige gleichnamige Knöchelfrakturen und damit verbundene Frakturen

• Pott'sche Fraktur: Dieser Begriff wird heute weniger verwendet. Er bezieht sich auf Brüche und Bruchverschiebungen des distalen Schien- und Wadenbeins (bimalleoläre Frakturen), die mindestens zwei Elemente des Knöchelrings betreffen. Diese Frakturen sind instabil und müssen dringend behandelt werden.

• Pilonfraktur: ein Bruch der distalen Tibiametaphyse und auch eine Unterbrechung der Taluskuppel. Der Talus wird in das Schienbein "hineingetrieben", wie es bei einem Sturz aus großer Höhe oder einem Fuß, der bei einem Zusammenstoß gegen den Boden eines Autos gepresst wird, passieren kann. Die Fraktur kann offen sein. Es kann zu begleitenden Verletzungen kommen - z. B. zu Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule oder Beckenverletzungen.

• Snowboarderfraktur: Es handelt sich um eine Fraktur des lateralen Talusfortsatzes, die durch Dorsalflexion und Inversion des Knöchels verursacht wird. Der Patient klagt über Schmerzen im seitlichen Sprunggelenk. Die Fraktur ist möglicherweise nicht auf dem Röntgenbild zu erkennen und erfordert eine CT-Untersuchung zur Diagnose. Bei Snowboardern, die über Schmerzen im seitlichen Knöchel klagen, sollte ein hoher Verdachtsindex für diese Fraktur gelten.

• Maisonneuve-Fraktur: Sie kann mit einer Knöchelfraktur einhergehen und ist eine Spiralfraktur des proximalen Drittels des Wadenbeins mit einem Riss der distalen Tibio-Fibula-Syndesmose und der Membrana interossea. Damit verbunden ist eine Fraktur des medialen Knöchels oder eine Ruptur des tiefen Deltabandes. Diese Art von Verletzung kann schwer zu erkennen sein.

• Die Jones-Fraktur kann auch mit einer Knöchelfraktur einhergehen und sollte durch Abtasten des Fußes ausgeschlossen werden. Es handelt sich um eine Fraktur des meta-diaphysären Teils des fünften Mittelfußknochens - dieser befindet sich am proximalen Ende, in der Nähe des mittleren Teils des Fußes.

Behandlung und Management von Knöchelfrakturen^{8 9}

Erstes Management

• Wie bei jedem Traumapatienten ist eine erste Untersuchung nach den ABCDE-Grundsätzen der Traumaversorgung durchzuführen.

• Klinisch auf offensichtliche Deformitäten und den neurovaskulären Status untersuchen:
  

  • Bei einer neurovaskulären Beeinträchtigung oder einer Dislokation (offensichtliche Verformung) des Gelenks sollte die Fraktur sofort - vor dem Röntgen - unter Analgesie oder Sedierung reponiert werden.

  • Verschobene Frakturen sollten so bald wie möglich nach der Erstuntersuchung reponiert werden, um Schmerzen/Schwellungen zu verringern und Hautnekrosen zu verhindern.

  • Die Beurteilung des neurovaskulären Status erfolgt durch eine Gefühlsprüfung der dorsalen und plantaren Fußoberfläche, die Messung der Kapillarfüllung an allen Zehen und das Abtasten der distalen Pulse (obwohl die Arteria dorsalis pedis bei 2-3 % der Bevölkerung fehlt).

• Offene Frakturen sollten mit einem feuchten, sterilen Verband abgedeckt werden, der durch lose gewickelte trockene sterile Gaze gesichert wird. Tetanus-Immunisierung überprüfen; Antibiotikaprophylaxe in Betracht ziehen.

• Falls erforderlich, Analgetika verabreichen.

• Vollständige Anamnese, Untersuchung und Röntgenaufnahmen (siehe den separaten Artikel Verletzungen des Sprunggelenks ).

• Nach der Reposition wird die Fraktur mit einem gut angepassten Gipsverband stabilisiert.

• Heben Sie die Gliedmaße an.

• Überprüfen Sie erneut den neurovaskulären Status, um sicherzustellen, dass während der Reposition keine Beeinträchtigungen aufgetreten sind.

• Veranlassen Sie Röntgenaufnahmen nach der Reposition, um eine adäquate Frakturreposition zu bestätigen.

Weiteres Management¹⁰

Die Behandlung richtet sich nach der Stabilität des Sprunggelenks. Einige Frakturmuster gelten als stabil und können wie Verstauchungen des Sprunggelenks behandelt werden. Alle anderen Frakturtypen können je nach den individuellen Umständen entweder konservativ oder operativ behandelt werden. Die Operation besteht in der Regel aus einer offenen Reposition und internen Fixierung, gefolgt von einem Gips oder einer Schienung.

Zu den instabilen Knöchelfrakturen gehören:

• Frakturdislokation.

• Bimalleolare oder trimalleolare Frakturen.

• Jede laterale Malleolarfraktur mit erheblicher talarer Verschiebung.

Konservative Behandlung
Eine konservative Behandlung (in einem Gips) kann in Betracht gezogen werden bei:

• Nicht dislozierte Frakturen oder anatomisch reduzierte Frakturen - obwohl das funktionelle Ergebnis bei operativer Behandlung besser sein kann.

• Patienten mit schweren Begleiterkrankungen, die für eine Operation nicht geeignet sind.

Die konservative Behandlung umfasst:

• Ein gut geformter Gips für 4-6 Wochen - danach kann die Belastung wieder aufgenommen werden.

• Serienröntgenaufnahmen, um sicherzustellen, dass die Reposition, die Gelenkkongruenz und die Heilung erhalten bleiben (in der Regel Wiederholungsröntgenaufnahmen unmittelbar nach der Reposition, nach 48 Stunden, nach sieben Tagen und dann in zweiwöchigen Abständen).

• Ziehen Sie eine operative Behandlung in Betracht, wenn die Fraktur nicht heilt oder sich verlagert.

• Einige stabile Frakturen können mit einer funktionellen Schiene wirksamer behandelt werden als mit einem Gips und erfordern keine weiteren Röntgenaufnahmen.¹¹ .

Operative Behandlung
Die operative Behandlung mit offener Reposition und interner Fixierung ist geeignet für:

• Verschobene instabile Frakturen.

• Talarsubluxation.

• Gemeinsame Inkongruenz.

• Bimalleolare oder trimalleolare Frakturen - >25-30% Beteiligung des Plafond oder >2 mm Stufenbildung.

• Syndesmoseunterbrechung:

  • Weber-C-Frakturen; einige Weber-B-Frakturen.

  • Tibiofibulärer Freiraum von ≥6 mm im anteroposterioren Röntgenbild.

Die Wahl zwischen konservativer und operativer Behandlung hängt von den individuellen Umständen ab. Die Belege für die besten Langzeitergebnisse sind uneinheitlich und manchmal widersprüchlich, obwohl eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2012 zu dem Schluss kam, dass instabile Frakturen im Allgemeinen besser chirurgisch behandelt werden, wobei die Entscheidung auf dem Grad der distalen Fibularisdislokation und dem Frakturtyp beruht^{10 12} .

Die Entscheidung wird auch von Patientenfaktoren beeinflusst, darunter die operative Eignung und der Zustand der Knochen. Eine verzögerte Wundheilung und schlechte Knochenqualität können die Genesung nach einer offenen Reposition bei älteren Patienten behindern.

Knöchelbrüche bei älteren Menschen können aufgrund medizinischer Komorbiditäten, empfindlicher lokaler Weichteile und Osteoporose zu Behandlungsproblemen führen. In der Vergangenheit wurden viele instabile Knöchelfrakturen bei älteren Patienten wegen der zu erwartenden Komplikationen nicht operativ behandelt. Die Daten aus neueren Studien sprechen jedoch schwach für einen operativen Eingriff bei diesen Patienten, da einige verbesserte Ergebnisse nachgewiesen werden konnten¹³ .

Komplikationen¹⁴

Frühe Komplikationen

• Verletzung der Weichteile. Nur subkutanes Gewebe schützt die Malleoli. Daher können dem Eingriff erhebliche Wundkomplikationen vorausgehen, insbesondere bei verschobenen Frakturen.

• Infektion. Zu den besonderen Risikofaktoren für tiefe Infektionen gehören:

  • Höheres Alter.

  • Diabetes: Eine fehlgeschlagene Behandlung der Infektion bei Patienten mit Diabetes, die sich einen Knöchelbruch zugezogen haben, kann zum Verlust der Gliedmaßen führen. Eine perioperative Blutzuckerkontrolle ist sehr wichtig. Eine vorbestehende periphere Neuropathie und fehlende Fußpulse sind Prädiktoren für ein schlechteres Outcome.

  • Rauchen.

  • Offene Fraktur.

  • Beeinträchtigte Weichteilhülle.

  • Alkoholabhängigkeit.

• Eine Infektion bei geschlossenen Knöchelverletzungen kann eine Gefahr für die Gliedmaßen darstellen.

• Frakturblasen: Es wird angenommen, dass sie durch Spaltverletzungen und die dermo-epidermale Verbindung entstehen. Es gibt zwei Arten: hämorrhagische Blasen und nicht-hämorrhagische Blasen. Bei ersteren handelt es sich um die schwereren Verletzungen. Es ist umstritten, ob es besser ist, die Blasen vor einem chirurgischen Eingriff abklingen zu lassen oder sie zu enthaaren und mit einer antibiotischen Creme zu behandeln, bis sie wieder epithelisieren.

• Kompartmentsyndrom.

• Gefährdung der Gefäße und Ischämie des Fußes.

• Schlechte Wundheilung.

• Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie (als Folge der Ruhigstellung). Das Risiko ist erheblich, wenn das Bein ohne Prophylaxe ruhiggestellt wird. Das Risiko ist erhöht bei hohem Body-Mass-Index, Schwangerschaft, Antibabypille, höherem Alter, aktiver Krebserkrankung und der Notwendigkeit eines Gipses über dem Knie. Bei der Erwägung einer Prophylaxe wird eine individuelle Risikobewertung empfohlen.

Spätere Komplikationen

• Frakturen, die nicht zusammenwachsen, und Malunion.

• Versagen von Metallarbeiten.

• Schlechte Wundheilung.

• Osteoarthritis (insbesondere Talusfrakturen).

• Verlust der Funktion: Eingeschränkte Bewegung des Sprunggelenks (Fersenbeinfrakturen können die Inversion und Eversion beeinträchtigen).

• Knöchelbrüche, an denen die Wachstumsplatte bei Kindern beteiligt ist, können zu Deformierungen und Wachstumsstörungen führen.

• Anhaltende Schmerzen.

• Muskelschwund.

• Degeneration des Knorpels.

• Gelenksteifigkeit und Schwellungen.

• Sensibilitätsstörungen, Tarsaltunnelsyndrom.

• Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I.

• Charcot-Arthropathie (in der Regel verbunden mit einer verzögerten Diagnose und unzureichender Ruhigstellung).

Rehabilitation¹⁴

Schmerzen, Steifheit, Schwäche und Schwellungen sind allesamt Hindernisse, die für eine erfolgreiche Rehabilitation überwunden werden müssen. Für die Rehabilitation nach einer konservativen Behandlung gibt es nur wenige Belege. Für Interventionen nach einer Operation liegen mehr Erkenntnisse vor.

• Eine Kombination aus frühzeitiger Mobilisierung, frühzeitigem Beginn der Gewichtsbelastung und der Verwendung einer abnehmbaren Ruhigstellungsvorrichtung in Verbindung mit Bewegung wirkt sich positiv auf den Bewegungsumfang des Sprunggelenks aus.

• Es ist wichtig, die Faktoren des Patienten zu berücksichtigen, insbesondere seine Fähigkeit, eine vorübergehende Ruhigstellungsvorrichtung zu benutzen, und seine Bereitschaft, sich an ein Bewegungsprogramm zu halten.

• Immobilisierungsvorrichtungen können dazu beitragen, Schmerzen zu lindern und die Teilnahme an der Aktivität zu fördern, aber sie können auch Komplikationen im Operationsgebiet begünstigen. Eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse ist unerlässlich.

• Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2015 verglich ein überwachtes Übungsprogramm mit einer individuell zugeschnittenen Beratung zum Selbstmanagement (verordnet, überwacht und gefördert), die beide von einem Physiotherapeuten durchgeführt wurden; sie ergab, dass beide gleich wirksam waren¹⁵ .

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.