Vitamin-D-Mangel einschließlich Osteomalazie und Rachitis

Was ist Vitamin D?¹

Vitamin D ist ein fettlösliches Vitamin, das die Kalzium- und Phosphathomöostase reguliert. Es fördert die Aufnahme von Kalzium und Phosphor aus dem Darm, ermöglicht die Mineralisierung von neu gebildetem Knochengewebe in den Knochen und spielt eine Rolle bei der neuromuskulären Funktion.

Vitamin D zirkuliert im Blut sowohl als Vitamin _D3 (Colecalciferol) als auch als Vitamin_D2 (Ergocalciferol). Vitamin _D3 wird in der Haut aus 7-Dehydrocholesterin (einer Form von Cholesterin, die natürlicherweise in der Haut vorkommt) durch die Einwirkung von Sonnenlicht mit ultravioletter B-Strahlung (UVB) (oder durch künstliches UVB-Licht) synthetisiert. Sowohl Vitamin _D3 als auch_D2 können auch aus natürlichen Lebensmitteln (begrenzte Quelle), angereicherten Lebensmitteln und Nahrungsergänzungsmitteln gewonnen werden.

Mit der Nahrung und über die Haut aufgenommenes Vitamin D ist biologisch inaktiv und muss enzymatisch in den aktiven Metaboliten 1,25-Hydroxyvitamin D (1,25[OH]2D) umgewandelt werden. Vitamin D wird in der Leber in 25-Hydroxyvitamin D (25[OH]D), den wichtigsten zirkulierenden Metaboliten, umgewandelt. Dieser wird dann in den Nieren und anderen Geweben in 1,25(OH)2D umgewandelt. Die Produktion von 1,25(OH)2D wird durch die Wirkung des Parathormons (PTH) in den Nieren reguliert.

Die empfohlenen Vitamin-D-Grenzwerte im Vereinigten Königreich im Hinblick auf die Knochengesundheit sind:

• Ein erhöhtes Risiko für einen Vitamin-D-Mangel besteht bei einem 25[OH]D-Serumspiegel von weniger als 25 nmol/L.

• Der Vitamin-D-Spiegel kann bei manchen Menschen unzureichend (oder ungenügend) sein, wenn der Serumspiegel von 25(OH)D zwischen 25-50 nmol/L liegt.

• Der Vitamin-D-Spiegel ist für die meisten Menschen ausreichend, wenn das Serum 25(OH)D mehr als 50 nmol/L beträgt.

Was bewirkt Vitamin D?^{1 2 3}

Eine normale Knochenmineralisierung hängt von einer ausreichenden Kalzium- und Phosphatmenge ab, und diese wird durch Vitamin D aufrechterhalten.⁴

Osteomalazie (Erwachsene) und Rachitis (Kinder) werden durch eine unzureichende Mineralisierung der Knochenmatrix verursacht. Vitamin-D-Mangel verursacht einen niedrigen Kalzium- und Phosphatspiegel, der zu sekundärem Hyperparathyreoidismus führt.

• Osteomalazie ist das Ergebnis eines Verlustes an Skelettmasse, der durch eine unzureichende Mineralisierung des normalen Knochengewebes nach dem Verschluss der Wachstumsplatten verursacht wird.

• Die Rachitis beruht auf demselben Prozess und tritt bei Kindern und Jugendlichen auf, bevor sich die Wachstumsplatten geschlossen haben.

Die Rolle von Vitamin D bei nicht-muskuloskelettalen Erkrankungen wie Autoimmunerkrankungen, Krebs, psychischen Problemen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist umstritten.

Die verfügbaren Erkenntnisse aus systematischen Übersichten über die Auswirkungen von Vitamin D auf die Sterblichkeit sind nicht schlüssig. In einer Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass eine Vitamin-D-Supplementierung das Risiko eines Krebstodes signifikant senkt, aber weder Vitamin _D3 noch Vitamin_D2 mit einer signifikanten Senkung der Gesamtmortalität in Verbindung gebracht wurde.⁵ Andere Studien haben eine Verringerung der Krebsraten, insbesondere von Darm- und Brustkrebs, bei Frauen nach den Wechseljahren gezeigt.⁶

Die empfohlene Tagesdosis an Vitamin D für Erwachsene im Vereinigten Königreich beträgt 400 IE (10 Mikrogramm) pro Tag für einen Erwachsenen. Für Kinder:

• Kinder von der Geburt bis zum Alter von 4 Jahren sollten täglich Vitamin-D-Ergänzungstropfen erhalten:

  • Kinder im Alter von 0 bis 1 Jahr (einschließlich ausschließlich und teilweise gestillter Säuglinge), ein Vitamin-D-Zusatzpräparat mit 8,5-10 Mikrogramm (340-400 IE) täglich.

  • Kinder im Alter von 1-4 Jahren, ein Vitamin-D-Zusatzpräparat mit 10 Mikrogramm (400 IU) täglich.

• Kinder, die mehr als 500 ml Säuglingsnahrung pro Tag zu sich nehmen, benötigen kein zusätzliches Vitamin D, da die Säuglingsmilch bereits angereichert ist.

• Kinder und Jugendliche, die für das NHS Healthy Start Programm in Frage kommen, können kostenlos Vitamintropfen erhalten (mit 7,5 Mikrogramm/300 IE Vitamin D3, 233 Mikrogramm Vitamin A und 20 mg Vitamin C). Für andere Kinder können Vitaminpräparate rezeptfrei gekauft werden.

• Erwägen Sie eine tägliche Vitamin-D-Ergänzung für alle anderen Kinder, einschließlich derjenigen mit einem hohen Risiko für einen Vitamin-D-Mangel, insbesondere wenn sie nicht in der Lage sind, einen angemessenen Vitamin-D-Spiegel durch sichere Sonneneinstrahlung und Ernährung aufrechtzuerhalten. Für Kinder im Alter von 1 Monat bis 18 Jahren mit hohem Risiko eine Vitamin-D-Ergänzung mit 400-600 internationalen Einheiten (IU) täglich.
  

Sonnenlicht

Über 90 % des Vitamin D wird aus UVB-Licht gewonnen, der Rest wird über die Ernährung aufgenommen. Bei einer hellhäutigen Person erzeugt eine 20-30-minütige Sonnenbestrahlung des Gesichts und der Unterarme zur Mittagszeit schätzungsweise das Äquivalent von etwa 2.000 IE Vitamin D. Zwei oder drei solcher Sonnenbestrahlungen pro Woche sind ausreichend, um im Sommer einen gesunden Vitamin-D-Spiegel zu erreichen. Bei Menschen mit pigmentierter Haut und älteren Menschen sollte die Sonneneinstrahlung um den Faktor 2 bis 10 erhöht werden, um die gleiche Vitamin-D-Synthese zu erreichen. Zwischen Oktober und April eines jeden Jahres erhalten 90 % des Vereinigten Königreichs nicht genügend UVB-Licht, das für die Vitamin-D-Synthese erforderlich ist, so dass die Menschen dann auf Vitamin-D-Quellen in der Nahrung angewiesen sind.

Aufnahme mit der Nahrung

Zu den Vitamin-D-Quellen in der Nahrung gehören fetter Fisch, Leber, Eigelb, angereicherte Margarine und angereicherte Frühstückscerealien. Nur wenige Lebensmittel enthalten nennenswerte Mengen an Vitamin D, und die wichtigste Nahrungsquelle sind fetter Fisch und Lebertran. Milch und Milcherzeugnisse im Vereinigten Königreich enthalten wenig oder gar kein Vitamin D. Nur bei Säuglingsmilch und Margarine ist eine Vitamin-D-Zufuhr im Vereinigten Königreich gesetzlich vorgeschrieben. Zuchtfische haben möglicherweise einen geringeren Vitamin-D-Gehalt als Wildfische. Daher führt eine geringe Vitamin-D-Aufnahme über die Nahrung in Verbindung mit einer fehlenden Hautsynthese während des ganzen Jahres zu einer hohen Prävalenz von Vitamin-D-Insuffizienz im Vereinigten Königreich.

Epidemiologie^{1 2}

• Vitamin-D-Mangel ist bei Kindern und Erwachsenen nach wie vor weit verbreitet.

• Die britische Nationale Erhebung über Ernährung und Diät (National Diet and Nutrition Survey) meldete einen niedrigen Vitamin-D-Status (Serumkonzentration von 25-Hydroxyvitamin D (25[OH]D) unter 25 nmol/L) auf der Grundlage der kombinierten Ergebnisse eines vierjährigen fortlaufenden Programms (2008/2009 bis 2011/2012) bei 23 % der Erwachsenen im Alter von 19 bis 64 Jahren und 21 % der Erwachsenen im Alter von 65 Jahren und älter. Nach Jahreszeiten aufgeschlüsselt stieg dieser Wert in den Wintermonaten Januar bis März auf 29,3 % der Personen ab 65 Jahren und 40 % der Personen zwischen 19 und 64 Jahren.

• Dieselbe Erhebung ergab, dass 7,5 % der Kinder im Alter von 1,5 bis 3 Jahren, 14 % der Kinder im Alter von 4 bis 10 Jahren und 22 % der Kinder im Alter von 11 bis 18 Jahren eine Serum-25(OH)D-Konzentration unter 25 nmol/L aufwiesen. Nach Jahreszeiten unterteilt, stieg dieser Wert in den Wintermonaten Januar bis März auf 40 % der Kinder im Alter von 11 bis 18 Jahren, während er in den Sommermonaten Juli bis September für dieselbe Altersgruppe 13,4 % betrug.

• Die höchste Prävalenz des Mangels findet sich bei älteren Erwachsenen, Menschen mit Übergewicht, Bewohnern von Pflegeheimen und Krankenhauspatienten.⁶

• Bei Frauen ist die Wahrscheinlichkeit eines Vitamin-D-Mangels größer als bei Männern.⁷

Risikofaktoren für Vitamin-D-Mangel

• Dunkle Haut, insbesondere in Südasien, Afrika-Karibik und im Nahen Osten; die Prävalenz des Vitamin-D-Mangels beträgt bei ansonsten gesunden südasiatischen Erwachsenen bis zu 94 %. Dies gilt sowohl für Menschen, die in Südasien leben, als auch für solche, die in Europa oder Nordamerika wohnen.⁶

• Kinder und Personen über 65 Jahre.

• Schwangerschaft.

• Fettleibigkeit.

• Routinemäßige Bedeckung von Gesicht und Körper.

• Ein Säugling, der ausschließlich gestillt wird, insbesondere über das Alter von 6 Monaten hinaus.

• An das Haus gebunden oder in einem Heim untergebracht.

• Armut.

• Vegetarismus.

• Alkoholismus.

• Leben in Ländern in hohen Breitengraden.

• Vitamin-D-Mangel in der Familiengeschichte.

• Chronische Nierenerkrankung. Dies ist bei Hämodialyse, gleichzeitiger Lebererkrankung oder einer früheren Lebertransplantation noch verstärkt.⁶

Vitamin-D-Mangel verursacht⁸

Vitamin-D-Mangel wird am häufigsten durch unzureichende Sonneneinstrahlung und Nährstoffmangel verursacht, kann aber auch auf eine Vielzahl anderer Ursachen zurückzuführen sein, z. B. Erkrankungen des Darms, der Bauchspeicheldrüse, der Leber und der Nieren.

• Gastrointestinale Malabsorption: z. B. chirurgische Eingriffe (Magen- und Darmresektionen), andere Ursachen des Kurzdarmsyndroms, chronische Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, zystische Fibrose, biliäre Erkrankungen (z. B. primäre biliäre Zirrhose, biliäre Fisteln, biliäre Atresie), Morbus Crohn und Zöliakie.

• Lebererkrankung - zum Beispiel Zirrhose.

• Nierenerkrankungen, die zu einer gestörten 1,25-Dihydroxyvitamin-D-Synthese führen.

• Zu den medikamentösen Ursachen gehören Antikonvulsiva (insbesondere Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital), Rifampicin, hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART), Colestyramin und Cadmium.

• Ein schwerer Kalziummangel in der Ernährung kann trotz ausreichender Vitamin-D-Versorgung zu Rachitis führen.

• Seltene Ursachen:

  • Hypophosphatämie: tumorbedingt, Fanconi-Syndrom, Phosphatverarmung, Metalle wie Cadmium und Blei, die zu renalem Phosphatverlust führen können.

  • Systemische Azidose, renale tubuläre Azidose.

  • Intoxikation mit Diphosphonat, Fluorid, Aluminium (verursacht durch übermäßige Einnahme von Antazida oder in Dialyseflüssigkeiten).

  • Autonomer Hyperparathyreoidismus, der sich als Vitamin-D-Mangel-Osteomalazie präsentiert.

  • Mesenchymaler Tumor - onkogene Osteomalazie.

• Genetische Ursachen:

  • Hypophosphatämische Rachitis: X-chromosomal-dominante Störung, die durch Wachstumsbeschränkung, unzureichende Mineralisierung der Knochen, Hypophosphatämie und renale Defekte bei der Phosphatrückresorption und dem Vitamin-D-Stoffwechsel gekennzeichnet ist.

  • Vitamin-D-abhängige Rachitis Typ I (fehlende Umwandlung von 25-Hydroxyvitamin D (25-OHD) in 1,25-Dihydroxyvitamin D) und II (Unempfindlichkeit der Endorgane gegenüber 1,25-Dihydroxyvitamin D).

  • Vitamin-D-resistente hypophosphatämische Osteomalazie bei Erwachsenen (autosomal dominant).

  • Funktionsstörung der proximalen Nierentubuli: hereditäres Fanconi-Syndrom.

Symptome eines Vitamin-D-Mangels³

Aufrechterhaltung eines hohen klinischen Verdachtsindexes. Menschen mit suboptimalen Werten haben oft keine Symptome, daher sind Sensibilisierung und Prävention sehr wichtig, insbesondere bei kleinen Kindern, älteren Menschen und schwangeren Frauen. Ein Vitamin-D-Mangel sollte bei Kindern mit bekannten Risikofaktoren vermutet werden, die sich unwohl fühlen und Schmerzen, Reizbarkeit, Wachstumsstörungen oder Skelettdeformationen aufweisen, sowie bei allen Kindern mit Anfallsleiden.

• Kinder:

  • Ein schwerer Vitamin-D-Mangel kann zu hypokalzämischen Anfällen oder Tetanie führen, insbesondere in der Neugeborenenperiode und während der Perioden schnellen Wachstums in der Jugend.

  • Ab einem Alter von 6 Monaten zeigen Kinder mit Vitamin-D-Mangel häufig eine knöcherne Fehlbildung (Rachitis). Typisch ist die Verkrümmung der Beine (genu varum), aber auch X-Beine (genu valgum) können auftreten. Eine Vorwärtsverkrümmung des Oberschenkelknochens und eine Innenrotation des Knöchels sind häufig anzutreffen, ebenso wie Schwellungen am Handgelenk, hervortretende Rippenfugen und ein weicher, verformbarer Schädel (Kraniotabes).

  • Kinder mit Vitamin-D-Mangel können reizbar sein, nur ungern ihr Gewicht tragen und Wachstumsstörungen aufweisen.

  • Eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen und Atemwegssymptome kann durch eine "rachitische Lunge" mit verminderter Lungenausdehnung und Muskelschwäche verursacht werden.

  • Ein schwerer Vitamin-D-Mangel kann zu Kardiomyopathie und potenziell tödlichem Herzversagen führen.

• Erwachsene:

  • Schmerzen und proximale Muskelschwäche sind die Hauptmerkmale eines Vitamin-D-Mangels bei Erwachsenen. Die Symptome können leicht und unspezifisch sein und zu einem allgemeinen Unwohlsein führen.

  • Typisch sind Rippen-, Hüft-, Becken-, Oberschenkel- und Fußschmerzen.

  • Diffusere Muskelschmerzen und Muskelschwäche, auch in den Gliedmaßen und im Rücken, sind ebenfalls häufig.

  • Eine niedrige Knochendichte bei der Dual-Energy-Röntgen-Absorptiometrie (DXA), pathologische Frakturen oder Osteopenie bei einfachen Röntgenaufnahmen können auf eine Osteomalazie hinweisen, und diese Befunde rechtfertigen eine Beurteilung des Vitamin-D-Status.

Rachitis^{2 9}

Das klassische Bild ist ein Kind mit knöchernen Anomalien, wie z. B. abgewinkelten Beinen und X-Beinen (aber bedenken Sie, dass sowohl abgewinkelte Beine als auch X-Beine in verschiedenen Stadien der kindlichen Entwicklung normal sind). Es kann zu knöchernen Deformierungen des Brustkorbs, des Beckens und des Schädels, verzögertem Zahnwechsel, schlechtem Wachstum und Knochenschmerzen kommen.

• Erweichung des Schädels (Kraniotabes) und Frontalwölbung in den ersten Lebensmonaten; verzögerter Verschluss der Fontanellen.

• Empfindliche geschwollene Gelenke.

• Vergrößerung der Rippenenden ("rachitischer Rosenkranz") aufgrund einer Erweiterung der costochondralen Verbindung bei einem 3 bis 6 Monate alten Kind.

• Deformierte Knochen, Beugung der Beine, Knieschmerzen.

• Verzögertes Gehen oder ein watschelnder Gang.

• Beeinträchtigtes Wachstum, Kleinwuchs und geringe Gewichtszunahme.

• Das Kind ist oft unglücklich, weil es Knochen- und Gelenkschmerzen hat.

• In schweren Fällen kann es zu Frakturen kommen.

• Zu den Zahnfehlbildungen gehören eine verzögerte Zahnbildung, eine Hypoplasie des Zahnschmelzes und ein erhöhtes Auftreten von Zahnkaries (Karies).

• Kann Symptome einer Hypokalzämie aufweisen, die eine dringende pädiatrische Überweisung erfordern (z. B. Krämpfe, Reizbarkeit, Tetanie, Atembeschwerden mit Atemstillstand oder Stridor), Kardiomyopathie oder Herzstillstand, insbesondere bei sehr jungen Säuglingen.

Osteomalazie^{1 10}

• Leicht betroffene Patienten können mit weit verbreiteten Knochenschmerzen und Empfindlichkeit (insbesondere im unteren Rücken und in den Hüften), proximaler Muskelschwäche und Lethargie auftreten.

• Die Anzeichen der Grunderkrankung (z. B. chronische Nierenerkrankung, Malabsorption) können überwiegen.

• Zu den frühen Symptomen gehören allmählich einsetzende und anhaltende Müdigkeit sowie Knochen- und Gelenkschmerzen und -empfindlichkeit.

• Zu den späteren Symptomen gehören Muskelschwäche (insbesondere proximal) und Parästhesien.

• Schwer betroffene Patienten können Schwierigkeiten beim Gehen haben und einen watschelnden Gang oder eine Veränderung des Gangs aufweisen, mit proximaler Muskelschwäche und ausgeprägter Adduktorenspastik.

• Weitere Anzeichen sind eine costochondrale Schwellung (rachitischer Rosenkranz), eine Wirbelsäulenverkrümmung und Anzeichen einer Hypocalcämie (z. B. Tetanie, Karpopedalspasmus).

• Zärtlichkeit über Pseudofrakturen (die ein durchscheinendes Band mit verminderter Kortikalisdichte darstellen, das senkrecht zur Knochenoberfläche verläuft, oft mehrfach und mit oder ohne Kallusbildung).

• Der Patient kann mehrere Frakturen erleiden, die oft beidseitig und symmetrisch sind. Typische Stellen sind der Oberschenkelhals, das Schulterblatt, die Schambeine, die Rippen und die Wirbelsäule.

• Skelettverformungen können an den Wirbelkörpern und am Schädel auftreten. Es kann zu einer Vorwölbung des Brustbeins (Taubenbrust) und zu Verformungen der Wirbelsäule, einschließlich Skoliose oder Kyphose, kommen.

• Weitere Anzeichen sind Zahnfehlstellungen und Hyporeflexie.

Differentialdiagnose

• Das radiologische Erscheinungsbild der Osteomalazie kann normal sein oder den Befunden bei Osteoporose ähneln.

• Zur Differentialdiagnose der generalisierten Osteopenie gehören Hyperparathyreoidismus, Osteitis fibrosa, Paget-Krankheit der Knochen und Myelom.

• Chronische übermäßige Fluoridaufnahme, Etidronat-Überdosierung, Aluminiumtoxizität.

• Andere auszuschließende Möglichkeiten sind rheumatoide Arthritis, Dermatomyositis und Polymyositis, Muskeldystrophie, bösartige Erkrankungen, Polymyalgia rheumatica, Hypothyreose, Hyperthyreose und Fibromyalgie.

Nachforschungen

Erste Untersuchungen auf Vitamin-D-Mangel

• Blutbiochemie: Nierenfunktion, Elektrolyte (einschließlich Serumkalzium und -phosphat), LFTs, Parathormonspiegel (PTH):³

  • Mehr als 80 % der Erwachsenen mit Osteomalazie haben eine hohe Konzentration an alkalischer Phosphatase im Serum.

  • Je nach Schwere und Chronizität der Erkrankung und der Kalziumzufuhr mit der Nahrung können Hypokalzämie, Hypomagnesiämie und Hypophosphatämie auftreten.

  • Eine Erhöhung des Plasma-PTH (sekundärer Hyperparathyreoidismus) ist typisch, aber nicht immer bei Patienten mit Osteomalazie zu finden.

• FBC: Anämie deutet auf mögliche Malabsorption hin.

• Urin ACR und U und Es, um festzustellen, ob der Patient an einer chronischen Nierenerkrankung leidet.

Vitamin-D-Spiegel¹

• Der Vitamin-D-Status wird am zuverlässigsten durch die Bestimmung von 25-Hydroxyvitamin D (25-OHD) im Serum bestimmt:³

  • Vitamin-D-Mangel: Personen mit symptomatischer Osteomalazie oder Rachitis haben Serumkonzentrationen von 25-OHD von weniger als 25 nmol/L (10 Mikrogramm/L).

  • Ein weitaus größerer Anteil der Bevölkerung des Vereinigten Königreichs leidet an Vitamin-D-Insuffizienz mit Serumkonzentrationen von 25 nmol/L bis 50 nmol/l (10-20 Mikrogramm/L).

  • Serumkonzentrationen von 25-OHD zwischen 50-75 nmol/I gelten als gesund, ein optimaler Vitamin-D-Status ist jedoch gegeben, wenn die Serumkonzentration von 25-OHD 75 nmol/L (30 Mikrogramm/L) oder mehr beträgt.

Überprüfen Sie den Vitamin-D-Spiegel, indem Sie das 25-Hydroxyvitamin D (25[OH]D) im Serum messen, wenn eine Person muskuloskelettale Symptome aufweist, die auf einen Vitamin-D-Mangel zurückzuführen sein könnten, wie z. B.:

• Verdacht auf eine Knochenerkrankung, die durch eine Vitamin-D-Behandlung gebessert werden kann, wie z. B. Osteomalazie oder Osteoporose, z. B. chronische weit verbreitete Schmerzen mit anderen Merkmalen einer Osteomalazie, wie proximale Muskelschwäche.

• Bekannte Knochenerkrankungen, bei denen vor einer spezifischen Behandlung ein Ausgleich des Vitamin-D-Mangels erforderlich ist, wie z. B:

  • Vor einer Osteoporosebehandlung mit einem starken antiresorptiven Wirkstoff (Zoledronat, Denosumab oder Teriparatid).

  • Vor der Behandlung des Paget-Syndroms mit einem Bisphosphonat.

Testen Sie nicht routinemäßig auf Vitamin-D-Mangel bei Personen, die keine Symptome aufweisen.

Asymptomatische Personen mit einem höheren Risiko für einen Vitamin-D-Mangel müssen nicht routinemäßig auf einen Vitamin-D-Mangel getestet werden, sollten aber über die Notwendigkeit einer Vitamin-D-Erhaltungsdosis beraten werden.

Menschen mit Osteoporose und Fragilitätsfrakturen, die mit Vitamin-D-Präparaten und einem oralen Antiresorptionsmittel behandelt werden, müssen nicht routinemäßig auf Vitamin-D-Mangel getestet werden.

Wird bei einer Blutuntersuchung ein Vitamin-D-Mangel oder eine Vitamin-D-Insuffizienz diagnostiziert, sollten zusätzliche Untersuchungen in Betracht gezogen werden:

• Knochenprofil (Kalzium, Phosphat und alkalische Phosphatase) und Parathormonspiegel (PTH): zur Feststellung einer Störung der Knochenmineralisierung, z. B. Osteomalazie:

• Zu den Untersuchungen, die zur Feststellung einer zugrundeliegenden Ursache oder einer alternativen Diagnose durchgeführt werden, können gehören:

  • Vollständiges Blutbild, B12 und Folsäure, um andere Mangelzustände festzustellen.

  • Nieren- und Leberfunktionstests.

  • Schilddrüsenfunktionstests.

  • Zöliakie-Serologie, wenn Zöliakie als Ursache der Malabsorption vermutet wird.

Weitere Untersuchungen auf Rachitis/Osteomalazie

• Bei Kindern, bei denen ein niedriger Vitamin-D-Spiegel festgestellt wurde, ist eine Röntgenaufnahme des Handgelenks erforderlich, um eine Rachitis zu diagnostizieren (die endgültige Diagnose einer Rachitis erfordert die Röntgenaufnahme eines Röhrenknochens, der eine Schröpfung, Spreizung und Ausfransung der Metaphyse zeigt - z. B. ein Sektglas-Handgelenk).

• Bei Erwachsenen ist eine Radiologie nicht erforderlich, wenn die Diagnose eindeutig ist, aber sie kann Folgendes umfassen:

  • Einfache Röntgenaufnahmen der gewichtstragenden Knochen (Oberschenkelhals, Becken, Schambeine, Rippen, äußerer Rand der Schulterblätter und Mittelfußknochen) können charakteristische Merkmale wie vergröberte Trabekel, Osteopenie, Pseudofrakturen ("Looser-Zonen" - lineare Bereiche mit geringer Dichte, die von sklerotischen Rändern umgeben sind) und Frakturen zeigen; Pseudofrakturen sind besonders am seitlichen Rand des Schulterblatts, am unteren Oberschenkelhals und am medialen Oberschenkelschaft zu sehen.

  • Geringe Knochendichte im DXA-Scan.

  • Eine MRT-Untersuchung hilft bei der Beurteilung der Weichteile auf einen Bänderriss.

  • Eine CT-Untersuchung kann helfen, pathologische Frakturen zu beurteilen.

  • Die Knochenszintigraphie zeigt eine erhöhte Aufnahme von radioaktivem Isotop in den Rippen und in der Nähe der Gelenke.

• Eine Biopsie des Beckenknochens zeigt ein Versagen der Mineralisierung und breite Osteoidnähte, aber eine Knochenbiopsie ist nur noch selten erforderlich.

Behandlung von Vitamin-D-Mangel^{1 2}

Die Behandlung des Vitamin-D-Mangels umfasst Folgendes:

• Bildung: Ernährungsberatung.

• Fördern Sie den Kontakt mit dem Sonnenlicht.

• Vitamin-D-Ergänzung.

• Behandlung einer Grunderkrankung.

• Behandlung von Schmerzen.

• Orthopädischer Eingriff - kann erforderlich sein.

Vitamin D3 zum Einnehmen ist das Vitamin-D-Präparat der Wahl für die Behandlung von Vitamin-D-Mangel, und Vitamin D2 ist in einigen klinischen Situationen eine Alternative.

Verweis

Holen Sie vor Beginn einer Vitamin-D-Behandlung fachlichen Rat ein oder lassen Sie sich überweisen, wenn:

• Ein Kind weist klinische Merkmale einer Rachitis auf, oder es leidet an einer Hypokalzämie.

• Es liegt eine Erkrankung vor, die zu einer Hyperkalzämie prädisponiert, wie z. B. eine granulomatöse Erkrankung (Sarkoidose, Tuberkulose), eine metastasierende Knochenerkrankung, einige Lymphome oder ein primärer Hyperparathyreoidismus, da hier ein erhöhtes Risiko für eine Vitamin-D-Toxizität besteht.

• Es liegt eine Magen-Darm- oder Malabsorptionsstörung vor, die dazu führt, dass ein angemessener Vitamin-D-Status nicht aufrechterhalten werden kann, da eine intensive hochdosierte Ersatz- oder Erhaltungstherapie unter fachärztlicher Aufsicht erforderlich sein kann.

• Es gibt aktive Nierensteine oder Nierensteine in der Vorgeschichte, da das Risiko einer Vitamin-D-Toxizität besteht, die eine Hyperkalziurie und eine Nierensteinerkrankung verursacht.

• Es besteht eine schwere Lebererkrankung oder eine chronische Nierenerkrankung im Endstadium, da eine spezielle Behandlung mit aktivierten Vitamin-D-Metaboliten erforderlich sein kann.

Beratung zum Lebensstil

Die meisten Menschen können ausreichend Vitamin D bilden, wenn sie sich für kurze Zeit in die Sonne begeben und nur die Hautpartien unbedeckt lassen, die häufig der Sonne ausgesetzt sind (z. B. Unterarme, Hände oder Unterschenkel). Für Menschen mit dunkel pigmentierter Haut kann eine längere Sonnenexposition erforderlich sein. Eine längere Exposition gegenüber starker Sonneneinstrahlung (die z. B. zu Verbrennungen oder Bräunung führt) bringt wahrscheinlich keinen zusätzlichen Nutzen und sollte daher vermieden werden. Die Verwendung von Sonnenbänken ist unwirksam für die Vitamin-D-Synthese, ist potenziell schädlich und sollte vermieden werden.

Hinweis: Säuglinge unter 6 Monaten sollten vor direkter starker Sonneneinstrahlung geschützt werden.

Geben Sie Ratschläge zu Vitamin-D-Quellen in der Ernährung (z. B. fetter Fisch, rotes Fleisch, Leber, Eigelb und angereicherte Lebensmittel). Weisen Sie darauf hin, dass es schwierig ist, Vitamin D in ausreichender Menge allein über die Nahrung zu erhalten. Empfehlen Sie eine fortgesetzte langfristige Vitamin-D-Erhaltungsergänzung, um einen erneuten Vitamin-D-Mangel zu verhindern und die Knochengesundheit zu erhalten. Wenn die Kalziumzufuhr über die Nahrung unzureichend ist, raten Sie der Person zur Einnahme von Kalziumpräparaten. Zu den Kalziumquellen in der Nahrung gehören Milchprodukte, grünes Blattgemüse, Brot und alles, was mit angereichertem Mehl hergestellt wird, sowie Sardinen und Sardinen.

Die empfohlene tägliche Kalziumzufuhr für Kinder zur Vorbeugung von Rachitis beträgt:

• Geburt bis 6 Monate: 200 mg pro Tag.

• 12 Monate: 260 mg pro Tag.

• Über 12 Monate: mehr als 500 mg pro Tag.

Erwachsene

Wenn eine rasche Korrektur des Vitamin-D-Mangels erforderlich ist - z. B. bei Symptomen oder kurz vor Beginn einer Behandlung mit einem starken antiresorptiven Wirkstoff (Zoledronat, Denosumab oder Teriparatid) - verschreiben Sie eine feste Ladedosis, gefolgt von einer regelmäßigen Vitamin-D-Erhaltungstherapie einen Monat nach der Ladung. Das Aufnahmeschema sollte eine Gesamtmenge von etwa 300.000 internationalen Einheiten (IE) Vitamin D enthalten, die entweder in separaten wöchentlichen oder täglichen Dosen über 6-10 Wochen verabreicht werden.

Sicherstellung einer Erhaltungstherapie mit Vitamin D in Höhe von 800-2000 IE täglich (bis zu einer Höchstmenge von 4000 IE täglich bei bestimmten Erkrankungen, wie z. B. Malabsorption, auf Anraten eines Facharztes), die entweder täglich oder intermittierend in einer höheren Äquivalenzdosis verabreicht wird. Vitamin D kann Menschen mit Osteoporose oder einer chronischen Erkrankung oder Operation, die zu einem Mangel oder einer Malabsorption führt, verschrieben werden. Für andere Personen sollte die Erhaltungstherapie rezeptfrei gekauft werden.

Wenn die Behebung des Vitamin-D-Mangels weniger dringend ist und wenn Vitamin-D-Präparate zusammen mit einem oralen Antiresorptionsmittel verschrieben werden, kann die Erhaltungstherapie ohne die Verwendung von Ladedosen begonnen werden.

Beurteilen Sie den Bedarf der Person an Kalziumergänzung. Erwägen Sie die Verwendung eines Online-Kalziumrechners, wie z. B. des Kalziumrechners des britischen Centre for Genomic and Experimental Medicine (CGEM).

• Bei einer unzureichenden Kalziumzufuhr von weniger als 700 mg pro Tag (oder weniger als 1000 mg pro Tag, wenn die Person an Osteoporose leidet), sollte die Kalziumzufuhr über die Nahrung erhöht werden. Wenn die Person nicht in der Lage oder nicht willens ist, die Kalziumzufuhr über die Nahrung zu erhöhen, sollte die Notwendigkeit von Kalziumpräparaten geprüft werden.

• Kombinationspräparate aus Kalzium und Vitamin D (wie Calcichew D3®) werden für Menschen, die eine hochdosierte Vitamin-D-Behandlung benötigen, nicht empfohlen, da sie nur sehr geringe Mengen an Vitamin D enthalten (200-400 IE pro Tablette) und das Risiko einer Hyperkalzämie erhöhen können.

Empfehlen Sie die Aufrechterhaltung eines ausreichenden Vitamin-D-Spiegels durch sichere Sonneneinstrahlung und Ernährung.

Vereinbaren Sie eine Nachuntersuchung für Menschen mit Vitamin-D-Mangel, um die Serumkalzium- und Vitamin-D-Spiegel erneut zu bestimmen (falls klinisch angezeigt) und um zu prüfen, ob die Symptome weiterhin bestehen.

Kinder

Wenn eine rasche Korrektur des Vitamin-D-Mangels erforderlich ist, wird eine feste Ladedosis für 8-12 Wochen verabreicht, gefolgt von einer regelmäßigen Vitamin-D-Erhaltungstherapie einen Monat nach der Ladedosis.

Es besteht ein Bedarf an langfristigen Vitamin-D-Ergänzungspräparaten, es sei denn, es gibt eine wesentliche Änderung der Lebensweise zur Verbesserung des Vitamin-D-Status. Für Kinder im Alter von 1 Monat bis 18 Jahren ist eine Vitamin-D-Ergänzung mit 400-600 IE täglich erforderlich.

Diese Dosis wird auch als langfristige Erhaltungsdosis für die Korrektur einer Vitamin-D-Insuffizienz empfohlen (es sei denn, es gibt eine signifikante Änderung der Lebensweise zur Verbesserung des Vitamin-D-Status), ohne die Verwendung von Aufbaudosen.

Überwachung

• Die Kalziumkonzentrationen im Serum sollten einige Wochen nach Beginn der Behandlung auf Vitamin-D-Mangel regelmäßig kontrolliert werden. Anschließend sollten die Vitamin-D-, PTH- und Kalziumkonzentrationen nach 3 bis 4 Monaten der Behandlung überprüft werden, um die Wirksamkeit und Therapietreue zu beurteilen. Die Vitamin-D- und Kalziumkonzentrationen sollten alle 6-12 Monate kontrolliert werden.

• Nierenerkrankung: 1,25-Dihydroxycholecalciferol mit Überwachung des Ansprechens, bis der Spiegel der alkalischen Phosphatase wieder normal ist; dann sollte die Therapie auf die Erhaltungstherapie reduziert werden. Alfacalcidol (1-Hydroxyderivat von Calciferol) kann bei Vitamin-D-Mangel aufgrund einer Nierenerkrankung eingesetzt werden.

• Nierentubuläre Störungen und Hypophosphatämie: Die Azidose muss durch die Gabe von Bikarbonat und eine angemessene Phosphatzufuhr von 3-5 g/Tag korrigiert werden. Kleine Dosen von 1,25-Dihydroxycholecalciferol können ebenfalls erforderlich sein.

• Die hypokalzämische Tetanie erfordert eine dringende Behandlung mit intravenösem Kalziumglukonat (zunächst 10 mmol einer 10 %igen Lösung).

Nach der Behandlung des Vitamin-D-Mangels ist eine Prävention erforderlich, um ein erneutes Auftreten zu verhindern. Dazu gehören die Beseitigung der zugrundeliegenden Ursachen, Ratschläge zur Lebensweise (Ernährung, Sonneneinstrahlung) und häufig langfristige Vitamin-D-Präparate:

• Säuglinge unter 1 Jahr: 200 Einheiten (5 Mikrogramm) täglich.

• Kinder im Alter von über 1 Jahr: 280-400 Einheiten (7-10 Mikrogramm) täglich.

• Erwachsene: 400 Einheiten (10 Mikrogramm) täglich (mehr für bestimmte Gruppen - z. B. Personen, die keine Sonne abbekommen, ältere Menschen, die krampflösende Medikamente einnehmen, Leber- oder Nierenerkrankungen).

Prognose^{1 2}

• Dies hängt von der zugrundeliegenden Ursache ab, aber die Ergebnisse der Behandlung von Vitamin-D-Mangel sind im Allgemeinen sehr gut.

• Die Behandlung eines einfachen Mangels mit Vitamin-D-Substitution und/oder Sonnenlicht und die Beseitigung der prädisponierenden Faktoren dürften zu dramatischen Verbesserungen führen.

• Rachitis und Osteomalazie sollten rasch auf Vitamin D ansprechen. Eine erhöhte Mobilität mit Zunahme der Muskelkraft kann die erste klinische Reaktion sein, es kann aber auch zu einer vorübergehenden Zunahme von Knochenschmerzen kommen.

• Einige Gruppen (z. B. Personen in Langzeitpflegeeinrichtungen) benötigen möglicherweise eine langfristige Erhaltungstherapie.

• Solange es keine spezifische Resistenz gegen die Behandlung gibt, beginnt die Knochenheilung oft innerhalb weniger Wochen nach Behandlungsbeginn und ist innerhalb von sechs Monaten abgeschlossen.

• Nach der Behandlung eines Vitamin-D-Mangels oder einer Vitamin-D-Insuffizienz sind wahrscheinlich langfristig Änderungen der Lebensweise und eine Vitamin-D-Supplementierung erforderlich, um einen optimalen Vitamin-D-Spiegel aufrechtzuerhalten.

Prävention von Vitamin-D-Mangel

Die gesamte Bevölkerung sollte über eine angemessene Sonneneinstrahlung, die Einnahme von Vitamin-D-Präparaten und den Verzehr von fettem Fisch informiert werden.³

• Aufklärung: Ernährungsberatung, Beratung über die Bedeutung der Sonnenexposition.

• Zur Vorbeugung eines primären Vitamin-D-Mangels kann entweder Colecalciferol oder Ergocalciferol verwendet werden. Eine tägliche Dosis von 400 IE (10 Mikrogramm) beugt einem einfachen Vitamin-D-Mangel bei ansonsten gesunden Erwachsenen vor, bei denen das Risiko eines Mangels besteht (Erwachsene mit einem hohen Risiko für einen Vitamin-D-Mangel benötigen möglicherweise eine höhere Dosis - zum Beispiel 800 IE täglich).

• Bei gestillten Säuglingen erhöht eine Vitamin-D-Supplementierung von 400 IE/Tag über einen Zeitraum von bis zu sechs Monaten den 25-OH-Vitamin-D-Spiegel und verringert die Vitamin-D-Insuffizienz.¹¹

• Frühzeitige Diagnose und Behandlung möglicher Ursachen wie Malabsorption im Darm oder chronische Nierenerkrankungen.