Tubuläre Nierenerkrankung

Es gibt verschiedene Störungen der Tubulusfunktion, sowohl allgemeine als auch spezifische. Bei diesen Störungen kann es sich um isolierte Defekte, generalisierte tubuläre Defekte, wie beim Fanconi-Syndrom, oder um Störungen im Zusammenhang mit allgemeineren Krankheitsprozessen handeln.

Präsentation¹

Zu den klinischen Merkmalen, die auf eine tubuläre Nierenerkrankung hindeuten, gehören:

• Wachstumseinschränkung, Gedeihstörung.

• Polyurie, Polydipsie.

• Refraktäre Rachitis.

• Nierensteine, Nephrokalzinose.

• Ungeklärter Bluthochdruck.

Das Labor verfügt über folgende Merkmale:

• Hyperchlorämische metabolische Azidose.

• Metabolische Alkalose mit oder ohne Hypokaliämie.

• Hyponatriämie mit Hyperkaliämie.

• Hyperkalziurie mit normalem Serumkalzium.

Fanconi-Syndrom

Siehe separaten Artikel über das renale Fanconi-Syndrom.

Tubuläre Azidose der Nieren

Typ 1 (klassische distale) renale tubuläre Azidose²

• Unfähigkeit, im distalen Tubulus einen sauren Urin zu bilden³.

• Kann als primäre Störung vererbt werden oder mit Autoimmunerkrankungen einhergehen (z. B. Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes (SLE))⁴Hyperparathyreoidismus, Analgetika-Nephropathie, Nierentransplantatabstoßung, obstruktive Uropathie und chronische Harnwegsinfektionen (UTI).

• Unbehandelt führt sie zu Wachstumsstörungen und fortschreitendem Nierenversagen.

• Präsentation:
  

  • Hyperventilation, Muskelschwäche, Herzrhythmusstörungen (Hypokaliämie) und Knochenschmerzen (aufgrund von Rachitis oder Osteomalazie).

  • Nierensteine, rezidivierende Harnwegsinfektionen, chronische Nierenerkrankungen.

• Nachforschungen:
  

  • Hypokaliämie, hyperchlorämische metabolische Azidose.

  • Der pH-Wert im Urin liegt über 6, Hypercalciurie.

• Behandlung⁵

  • Akut: Korrektur der Hypokaliämie vor der Azidose.

  • Chronisch: orales Bikarbonat; langfristige Kaliumergänzungen sind in der Regel nicht erforderlich, da die Alkalitherapie einen übermäßigen Kaliumverlust im Urin verhindert.

Typ 2 (proximale) renale tubuläre Azidose

• Kann isoliert auftreten, ist aber häufiger mit anderen tubulären Defekten als Teil des Fanconi-Syndroms verbunden.

• Eine mangelhafte Bikarbonatrückresorption im proximalen Tubulus führt zu einem Bikarbonatüberschuss im Urin⁶.

• Präsentation:
  

  • Polyurie, Polydipsie, proximale Myopathie.

  • Osteomalazie oder Rachitis.

• Nachforschungen:
  

  • Hypokaliämie, hyperchlorämische metabolische Azidose.

• Behandlung:

  • Es sind hohe Dosen von Bikarbonat erforderlich, aber die Prognose ist gut. Die Korrektur der Azidose und des niedrigen Kaliumspiegels ermöglicht ein normales Wachstum und beugt Knochenerkrankungen vor; allerdings kann auch eine Vitamin-D-Ergänzung erforderlich sein.

  • Hydrochlorothiazid kann zugegeben werden, um eine leichte Volumendepletion zu bewirken und die proximale tubuläre Resorption zu erhöhen, wenn der Bikarbonatspiegel nicht ansteigt; in diesem Fall muss jedoch die Kaliumzufuhr erhöht werden⁵.

Typ 3 der renalen tubulären Azidose⁷⁸

Es ist nicht klar, ob es sich dabei um eine eigenständige Einheit oder um eine Kombination von Typ 1 und Typ 2 handelt.

• Es besteht eine gestörte proximale Bikarbonatresorption und eine gestörte distale Ansäuerung. Es handelt sich um eine seltene Entität. Es wurde auch über eine vererbte Form aufgrund einer rezessiven Mutation berichtet. Zu den iatrogenen Ursachen gehören Acetazolamid und Topiramat.

• In Verbindung mit einer renalen tubulären Azidose können Osteopetrose (Marmorknochenkrankheit) und zerebrale Verkalkung auftreten. Dies wird als Guibaud-Vainsel-Syndrom oder Marmorhirnkrankheit bezeichnet. Aufgrund des übermäßigen Knochenwachstums und des Nervendrucks können Schallleitungsschwerhörigkeit und Sehbehinderung auftreten.

• Behandlung:

  • Muss individuell auf den biochemischen Status des Patienten abgestimmt werden, je nachdem, ob eine proximale oder distale renale tubuläre Azidose vorherrscht.

Typ 4 (hyperkaliämische) renale tubuläre Azidose⁷

• Tritt bei Krankheiten auf, die mit einer verminderten Aldosteronaktivität einhergehen; zu den Ursachen gehören:
  

  • Addison-Krankheit, angeborene Störungen des Steroidstoffwechsels, Diabetes mellitus, SLE, Amyloidose, chronische tubulointerstitielle Erkrankung.

  • Medikamente: Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer, Betablocker, kaliumsparende Diuretika, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs).

  • Mineralokortikoidmangel: Die verminderte Wasserstoffsekretion im distalen Nephron führt zu einer verminderten Ammoniumausscheidung.

• Präsentation:
  

  • Urin-pH-Wert unter 5,4.

  • Hyperkaliämie⁹Hyperchlorämische metabolische Azidose.

• Behandlung:
  

  • Fludrocortison ist erforderlich, wenn eine Azidose oder Hyperkaliämie vorliegt.¹⁰.

Glykosurie

Siehe separater Artikel Glykosurie.

Nephrogener Diabetes insipidus

Siehe auch den separaten Artikel Diabetes insipidus.

• Verursacht durch eine Unempfindlichkeit der Nieren gegenüber dem antidiuretischen Hormon.

• Sie kann primär (familiär, X-chromosomal) oder sekundär durch eine Reihe von Ursachen bedingt sein:
  

  • Medikamente - z. B. Lithium, Diuretika.

  • Stoffwechsel: Hypokaliämie, Hyperkalzämie.

  • Tubulointerstitielle Erkrankungen: partielle Obstruktion, Pyelonephritis, zystische Erkrankungen, granulomatöse Erkrankungen, Sichelzellenanämie.

• Tritt mit Polyurie, Hypernatriämie und Urämie auf.

Störungen im Umgang mit Phosphat¹¹

• Die Niere ist weitgehend für die Kontrolle des extrazellulären Phosphatspiegels verantwortlich und wird dabei vom Parathormon gesteuert.

• Es gibt verschiedene Arten von Phosphattransportstörungen, die zu Hypophosphatämie und unangemessener Phosphaturie führen¹². Zu den häufigsten Formen gehören:
  

  • Hereditäre hypophosphatämische Rachitis (Vitamin-D-resistente Rachitis).

  • Hypophosphatämie mit Rachitis oder Osteomalazie.

• Wachstumsstörungen und frühe Knochendeformität.

• Reagiert nicht auf Vitamin D, aber eine Resistenz gegen 1,25-Dihydroxyvitamin D tritt nur bei Funktionsstörungen des Vitamin-D-Rezeptors auf.

• Die Behandlung erfolgt mit 1,25-Dihydroxyvitamin D plus Amilorid und Thiazid zur Verringerung der Kalziumrückresorption.

• X-chromosomale hypophosphatämische Rachitis:
  

  • ist die häufigste Ursache für einen isolierten Defekt der tubulären Phosphatrückresorption¹³.

  • Die Symptome sind schlechtes Wachstum und Rachitis in der frühen Kindheit.

  • Es liegt ein Defekt des proximalen tubulären Phosphattransports vor, der zu anhaltender Hypophosphatämie und unangemessener Phosphaturie führt.

  • Es sind hohe Dosen an oralen Phosphatpräparaten erforderlich, zusammen mit 1,25-Dihydroxyvitamin D.

  • Hypoparathyreoidismus und Pseudohypoparathyreoidismus (Nierenresistenz gegenüber Parathormon), die eine verminderte renale Phosphatausscheidung verursachen.

Störungen im Umgang mit Kalzium

Relativ häufige Erkrankungen, die eine Hypercalciurie und seltener eine Hypocalciurie verursachen:

• Idiopathische Hyperkalziurie¹⁴:
  

  • Hohes Risiko der Bildung von Kalziumsteinen bei Hyperkalziurie, aber normalem Kalziumgehalt im Blut.

  • In der Regel resultiert sie aus einer Hyperabsorption von Kalzium im Darm, wobei die Hypercalciurie vom Overspill-Typ ist.

  • Eine Hyperkalziurie wird mit einer Einschränkung der Kalziumzufuhr über die Nahrung behandelt (sowie mit einer sorgfältigen Überwachung der Knochenbildung bei Kindern). Wenn dies nicht gelingt, wird ein Thiaziddiuretikum eingesetzt.

• Hereditäre hypercalciurische Nephrolithiasis¹⁵:
  

  • Eine seltene Erkrankung, die mit Proteinurie, Nephrokalzinose, Nierensteinen und häufig chronischen Nierenerkrankungen einhergeht.

• Familiäre hypocalciurische Hyperkalzämie¹⁶:
  

  • Eine autosomal-dominante Störung mit im Allgemeinen gutartigem Verlauf, die mit einem defekten extrazellulären Sensor-Rezeptor einhergeht.

  • Hypocalciurie und Hyperkalzämie werden von einer Hypermagnesiämie begleitet, wobei die Parathormonwerte im Normalbereich liegen.

  • Im Allgemeinen ist eine Behandlung nicht erforderlich.

Aminoacidurien

Siehe separater Artikel Aminoacidurias.

Hereditäre hypokaliämische Tubulopathien¹⁷

Siehe auch den separaten Artikel Hypokaliämische Alkalose. Beispiele sind:

• Bartter-Syndrom: Verursacht durch eine Genmutation, die den Kaliumtransport am aufsteigenden Schenkel des Tubulus beeinträchtigt.

• Gitelman-Syndrom:
  

  • Eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte Störung, die durch einen Defekt im Nierentubulus verursacht wird.

  • Es veranlasst die Nieren, überschüssiges Natrium, Magnesium, Chlorid und Kalium mit dem Urin auszuscheiden.

  • Das Gitelman-Syndrom ist mit einem Funktionsverlust des kodierten Thiazid-sensitiven Natriumchlorid-Co-Transporters verbunden.

  • Menschen mit Gitelman-Syndrom weisen eine hypochlorämische metabolische Alkalose, Hypokaliämie und Hypocalciurie auf. Eine Hypomagnesiämie ist in vielen, aber nicht allen Fällen vorhanden.

  • Träger von Mutationen, die mit dem Gitelman-Syndrom in Verbindung stehen, sind häufig asymptomatisch, während einige über leichte Muskelkrämpfe oder Schwäche und Müdigkeit klagen.

• Das Bartter-Syndrom verursacht eine Hypokalzämie, das Gitelman-Syndrom dagegen eine Hyperkalzämie.

• Sowohl beim Bartter-Syndrom als auch beim Gitelman-Syndrom bringen NSAIDs in Kombination mit kaliumsparenden Diuretika die Plasmakaliumkonzentration in der Regel in den niedrigen Normalbereich.

Pseudohypoaldosteronismus und Liddle-Syndrom¹³¹⁸

• Pseudohypoaldosteronismus und das Liddle-Syndrom verursachen eine abnorme Funktion des Natriumkanals im Nierenrindensammelrohr.

• Pseudohypoaldosteronismus:
  

  • Die Vererbung erfolgt entweder durch autosomal-rezessiven oder autosomalen Erbgang.

  • Tritt in der Regel im Säuglingsalter mit Hyponatriämie und Hyperkaliämie auf.

  • Auch der Natriumkanal der Lunge ist beeinträchtigt, was zu Infektionen der unteren Atemwege führt.

  • Die Behandlung besteht aus einer salzreichen Diät mit Fludrocortison.

• Liddle-Syndrom:
  

  • Eine seltene autosomal-dominante Erkrankung, die eine erhöhte Natriumrückresorption und häufig auch eine erhöhte Kaliumausscheidung verursacht.

  • Sie geht mit Bluthochdruck, Hypokaliämie und metabolischer Alkalose einher.

  • Die Behandlung umfasst Natriumrestriktion und Amilorid.