Renale Tubuluserkrankung

Es gibt verschiedene Störungen der Tubulusfunktion, sowohl generalisierte als auch spezifische. Diese Störungen können isolierte Defekte, generalisierte Tubulusdefekte, wie beim Fanconi-Syndrom, oder mit allgemeineren Krankheitsprozessen verbunden sein.

Präsentation¹

Klinische Merkmale, die auf renale Tubulusstörungen hinweisen, umfassen:

• Wachstumsstörung, Gedeihstörung.

• Polyurie, Polydipsie.

• Refraktäre Rachitis.

• Nierensteine, Nephrokalzinose.

• Unerklärte Hypertonie.

Laborbefunde umfassen:

• Hyperchlorämische metabolische Azidose.

• Metabolische Alkalose mit oder ohne Hypokaliämie.

• Hyponatriämie mit Hyperkaliämie.

• Hyperkalziurie mit normalem Serumkalzium.

See separate Renales Fanconi-Syndrom article.

Typ 1 (klassische distale) renale tubuläre Azidose²

• Unfähigkeit, im distalen Tubulus sauren Urin zu bilden³.

• Kann als primäre Störung vererbt werden oder mit Autoimmunerkrankungen assoziiert sein (z. B. Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes (SLE))⁴, Hyperparathyreoidismus, Analgetika-Nephropathie, Nierentransplantatabstoßung, obstruktive Uropathie und chronische Harnwegsinfektionen (HWI).

• Ohne Behandlung führt es zu Wachstumsstörungen und fortschreitendem Nierenversagen.

• Presentation:
  

  • Hyperventilation, Muskelschwäche, Herzrhythmusstörungen (Hypokaliämie) und Knochenschmerzen (aufgrund von Rachitis oder Osteomalazie).

  • Nierensteine, wiederkehrende Harnwegsinfektionen, chronische Nierenerkrankung.

• Investigations:
  

  • Hypokaliämie, hyperchlorämische metabolische Azidose.

  • Der Urin-pH-Wert liegt über 6, Hyperkalziurie.

• Behandlung⁵

  • Akut: Hypokaliämie vor Azidose korrigieren.

  • Chronisch: orale Bicarbonate; langfristige Kaliumergänzungen sind normalerweise nicht erforderlich, da die Alkali-Therapie übermäßigen Kaliumverlust im Urin verhindert.

Typ 2 (proximal) renale tubuläre Azidose

• Kann isoliert auftreten, ist jedoch häufiger mit anderen tubulären Defekten im Rahmen des Fanconi-Syndroms assoziiert.

• Defekte Bikarbonat-Rückresorption im proximalen Tubulus führt zu einem Überschuss an Bikarbonat im Urin⁶.

• Presentation:
  

  • Polyurie, Polydipsie, proximale Myopathie.

  • Osteomalazie oder Rachitis.

• Investigations:
  

  • Hypokaliämie, hyperchlorämische metabolische Azidose.

• Behandlung:

  • Hohe Dosen von Bicarbonat sind erforderlich, aber die Prognose ist gut. Die Korrektur von Azidose und niedrigen Kaliumwerten ermöglicht normales Wachstum und verhindert Knochenerkrankungen; jedoch können auch Vitamin-D-Präparate erforderlich sein.

  • Hydrochlorothiazid kann hinzugefügt werden, um eine leichte Volumenverarmung zu erzeugen und die proximale tubuläre Resorption zu erhöhen, wenn der Bicarbonatspiegel nicht ansteigt; jedoch muss in diesem Fall die Kaliumergänzung erhöht werden⁵.

Typ-3-renale tubuläre Azidose⁷⁸

Es ist nicht klar, ob es sich um eine spezifische Entität an sich handelt oder um eine Kombination aus Typ 1 und Typ 2.

• Es gibt eine beeinträchtigte proximale Bikarbonatresorption und eine beeinträchtigte distale Ansäuerung. Es ist eine seltene Entität. Eine erbliche Form aufgrund einer rezessiven Mutation wurde ebenfalls berichtet. Iatrogene Ursachen umfassen Acetazolamid und Topiramat.

• Osteopetrose (Marmorknochenkrankheit) und zerebrale Verkalkung können in Verbindung mit renaler tubulärer Azidose auftreten. Dies wird als Guibaud-Vainsel-Syndrom oder Marmorgehirnkrankheit bezeichnet. Eine Schallleitungsschwerhörigkeit und Sehbeeinträchtigung können aufgrund von übermäßigem Knochenwachstum und Nervenkompression auftreten.

• Behandlung:

  • Muss an den biochemischen Status des Patienten angepasst werden, je nachdem, ob eine proximale oder distale renale tubuläre Azidose überwiegt.

Typ 4 (hyperkaliämische) renale tubuläre Azidose⁷

• Occurs in diseases associated with reduced aldosterone activity; causes include:
  

  • Addison-Krankheit, angeborene Fehler des Steroidstoffwechsels, Diabetes mellitus, SLE, Amyloidose, chronische tubulointerstitielle Erkrankung.

  • Medikamente: Angiotensin-konversionsenzym (ACE)-Hemmer, Betablocker, kaliumsparende Diuretika, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs).

  • Mineralokortikoidmangel: verminderte Wasserstoffsekretion im distalen Nephron führt zu verminderter Ammoniumausscheidung.

• Presentation:
  

  • Urin-pH unter 5,4.

  • Hyperkaliämie⁹, hyperchlorämische metabolische Azidose.

• Behandlung:
  

  • Fludrocortison ist erforderlich, wenn Azidose oder Hyperkaliämie vorliegt¹⁰.

Glykosurie

See separate Glykosurie article.

See also separate Diabetes Insipidus article.

• Verursacht durch renale Unempfindlichkeit gegenüber antidiuretischem Hormon.

• It may be primary (familial, X-linked) or secondary to a number of causes:
  

  • Medikamente - z.B. Lithium, Diuretika.

  • Metabolisch: Hypokaliämie, Hyperkalzämie.

  • Tubulointerstitielle Erkrankung: partielle Obstruktion, Pyelonephritis, zystische Erkrankungen, granulomatöse Erkrankungen, Sichelzellenanämie.

• Präsentiert sich mit Polyurie, Hypernatriämie und Urämie.

• Die Niere ist weitgehend verantwortlich für die Kontrolle der extrazellulären Phosphatspiegel, unter der Kontrolle des Parathormons.

• Es gibt mehrere Arten von Phosphattransportdefekten, die Hypophosphatämie und unangemessene Phosphaturie verursachen¹². The most common forms include:
  

  • Erbliche hypophosphatämische Rachitis (Vitamin-D-resistente Rachitis).

  • Hypophosphatämie mit Rachitis oder Osteomalazie.

• Präsentiert sich mit Wachstumsstörungen und frühen Knochendeformitäten.

• Reagiert nicht auf Vitamin D, aber eine Resistenz gegen 1,25-Dihydroxyvitamin D tritt nur bei funktionellen Defekten des Vitamin-D-Rezeptors auf.

• Die Behandlung erfolgt mit 1,25-Dihydroxyvitamin D plus Amilorid und Thiazid, um die Kalziumrückresorption zu reduzieren.

• X-linked hypophosphataemic rickets:
  

  • Ist die häufigste Ursache für einen isolierten Defekt in der tubulären Phosphatrückresorption¹³.

  • Die Präsentation erfolgt mit schlechtem Wachstum und Rachitis im frühen Kindesalter.

  • Es gibt einen Defekt im proximalen tubulären Phosphattransport, der zu persistierender Hypophosphatämie und unangemessener Phosphaturie führt.

  • Große Dosen oraler Phosphatpräparate sind erforderlich, zusammen mit 1,25-Dihydroxyvitamin D.

  • Hypoparathyreoidismus und Pseudohypoparathyreoidismus (renale Resistenz gegen Parathormon), die eine verminderte renale Phosphatausscheidung verursachen.

Relativ häufige Störungen, die Hyperkalziurie und, seltener, Hypokalziurie verursachen:

• Idiopathische Hyperkalziurie¹⁴:
  

  • Hohes Risiko der Bildung von Kalziumsteinen bei Hyperkalziurie, aber normalem Blutkalzium.

  • Resultiert normalerweise aus einer übermäßigen Kalziumaufnahme im Darm, wobei die Hyperkalziurie vom Überlauf-Typ ist.

  • Hypercalciurie wird durch diätetische Einschränkung der Kalziumaufnahme behandelt (plus sorgfältige Überwachung der Knochenbildung bei Kindern). Thiazid-Diuretikum wird verwendet, wenn dies fehlschlägt.

• Hereditäre hyperkalziurische Nephrolithiasis¹⁵:
  

  • Eine seltene Erkrankung, die mit Proteinurie, Nephrokalzinose, Nierensteinen und häufig chronischer Nierenerkrankung verbunden ist.

• Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie¹⁶:
  

  • Eine autosomal-dominante Störung mit in der Regel gutartigem Verlauf, die mit einem defekten extrazellulären Sensorrezeptor verbunden ist.

  • Hypokalziurie und Hyperkalzämie gehen mit Hypermagnesiämie einher, wobei die Parathormonspiegel im normalen Bereich liegen.

  • Im Allgemeinen ist eine Behandlung nicht erforderlich.

See separate Aminosäureurias article.

See also separate Hypokaliämische Alkalose article. Examples include:

• Bartter-Syndrom: verursacht durch eine Genmutation, die den Kaliumtransport im aufsteigenden Schenkel des Tubulus beeinflusst.

• Gitelman's syndrome:
  

  • Eine seltene vererbte autosomal-rezessive Störung, verursacht durch einen Defekt im Nierentubulus.

  • Es bewirkt, dass die Nieren überschüssiges Natrium, Magnesium, Chlorid und Kalium in den Urin abgeben.

  • Das Gitelman-Syndrom ist mit einem Funktionsverlust des kodierten thiazidempfindlichen Natriumchlorid-Kotransporters verbunden.

  • Menschen mit dem Gitelman-Syndrom zeigen eine hypochlorämische metabolische Alkalose, Hypokaliämie und Hypokalziurie. Hypomagnesiämie ist in vielen, aber nicht in allen Fällen vorhanden.

  • Träger von mit dem Gitelman-Syndrom verbundenen Mutationen sind oft asymptomatisch, während einige über leichte Muskelkrämpfe oder Schwäche und Müdigkeit klagen.

• Das Bartter-Syndrom verursacht Hypokalzämie, aber das Gitelman-Syndrom verursacht Hyperkalzämie.

• Sowohl beim Bartter-Syndrom als auch beim Gitelman-Syndrom führen NSAIDs in Kombination mit kaliumsparenden Diuretika normalerweise dazu, dass die Plasmakaliumkonzentration in den unteren Normalbereich gebracht wird.

• Pseudohypoaldosteronismus und Liddle-Syndrom verursachen eine abnormale Funktion des Natriumkanals im kortikalen Sammelrohr der Niere.

• Pseudohypoaldosteronism:
  

  • Vererbt durch entweder autosomal-rezessive oder autosomale Vererbung.

  • Zeigt sich normalerweise im Säuglingsalter mit Hyponatriämie und Hyperkaliämie.

  • Der Natriumkanal der Lunge ist ebenfalls beeinträchtigt, was zu Infektionen der unteren Atemwege führt.

  • Die Behandlung besteht aus einer salzreichen Diät mit Fludrocortison.

• Liddle's syndrome:
  

  • Eine seltene autosomal-dominante Erkrankung, die eine erhöhte Natriumrückresorption und oft eine erhöhte Kaliumausscheidung verursacht.

  • Es tritt mit Bluthochdruck, Hypokaliämie und metabolischer Alkalose auf.

  • Die Behandlung umfasst Natriumeinschränkung und Amilorid.