Schmerzen in der rechten Iliakalgrube

Was sind Schmerzen in der rechten Darmbeinfuge?

Schmerzen in der rechten Darmbeinfurche (RIF) lassen sofort den Verdacht auf eine Blinddarmentzündung aufkommen. Die Blinddarmentzündung kann sich auf unterschiedliche Weise äußern, aber es gibt auch viele andere Diagnosen, die in Betracht gezogen werden müssen, wenn ein Patient mit RIF-Schmerzen vorstellig wird.

Die Beurteilung von Unterleibsschmerzen bei Kindern kann sehr schwierig sein. Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft sind auch deshalb problematisch, weil die normale Anatomie verzerrt und die Strukturen durch die Gebärmutter gedehnt werden.

Die separaten allgemeinen Artikel Bauchschmerzen, Akutes Abdomen und Beckenschmerzen überschneiden sich teilweise mit diesem Artikel. Es gibt auch separate Artikel mit dem Titel Blinddarmentzündung und Chirurgische Notfälle im Kindesalter.

Wie häufig sind Schmerzen in der rechten Darmbeinfuge (Epidemiologie)?¹

Schmerzen in der rechten Iliakalgrube sind ein sehr häufiges chirurgisches Problem mit einem breiten Spektrum an Differentialdiagnosen. Fehldiagnosen sind trotz der jüngsten Verbesserungen in der Bildgebung immer noch relativ häufig. Daher sind eine gründliche Erstbeurteilung und, falls erforderlich, Untersuchungen unerlässlich, um das Risiko von Behandlungsverzögerungen und unangemessener Morbidität zu verringern und in einigen Fällen eine unnötige Entfernung des Blinddarms zu verhindern.

Geschichte

• Erkundigen Sie sich nach den Schmerzen:
  

  • Bitten Sie den Patienten, auf die Stelle zu zeigen, an der er sich befindet. Achten Sie darauf, ob der Patient einen einzelnen Finger benutzt oder ob der Schmerz eher diffus ist. Viszerale Schmerzen aufgrund einer Blinddarmentzündung können im Bereich des Nabels beginnen und bis zum RIF wandern.

  • Fragen Sie, wann es angefangen hat.

  • Stellen Sie fest, ob die Krankheit plötzlich oder schleichend aufgetreten ist.

  • Erkundigen Sie sich, ob es sich um eine kontinuierliche oder intermittierende Tätigkeit handelt.

  • Bitten Sie den Patienten, die Art des Schmerzes zu beschreiben - stechend, brennend, greifend usw.

  • Notieren Sie, ob es verschlimmernde oder lindernde Faktoren gibt - z. B. Nahrung, Position, Medikamente.

  • Achten Sie darauf, ob der Schmerz ausstrahlt - z. B. in den Rücken/die Leistengegend (Nierenkolik) oder in die Schulter (Zwerchfellreizung infolge einer viszeralen Perforation).

• Führen Sie eine systematische Untersuchung durch:
  

  • Appetit - fragen Sie, ob Übelkeit oder Erbrechen vorliegt.

  • Fragen Sie, ob Fiebersymptome vorliegen.

  • Gewicht - besprechen Sie, ob dieses stabil ist. Fragen Sie, ob ein Gewichtsverlust stattgefunden hat (bei chronischen LIF-Schmerzen wahrscheinlich relevanter, wenn ein kolorektales Karzinom in Betracht gezogen wird).

  • Darm - fragen Sie, wann er zuletzt geöffnet war. Fragen Sie nach der Fähigkeit zum Stuhlgang/Flatus. Besprechen Sie, ob Blut, Schleim oder Meläna vorhanden ist und wie die Konsistenz des Stuhls ist.

  • Ermitteln Sie den Zeitpunkt der letzten Regelblutung; erkundigen Sie sich nach der Menstruationsgeschichte, unregelmäßigen vaginalen Blutungen und der Art der Verhütung.

  • Fragen Sie, ob es Ausfluss aus der Scheide gibt.

  • Urin - stellen Sie fest, ob Harnsymptome vorhanden sind.

• Erkundigen Sie sich nach der Rauch- und Trinkgeschichte.

• Notieren Sie die medizinische Vorgeschichte.

• Geben Sie alle Medikamente an.

Prüfung

Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel über die Untersuchung des Abdomens.

• Notieren Sie den allgemeinen Zustand des Patienten - z. B. gesund, geschockt, pyrexial.

• Notieren Sie Temperatur, Pulsfrequenz und -qualität, Blutdruck.

• Wenn der Patient angemessen entkleidet ist und es sich bequem gemacht hat, untersuchen Sie systematisch den Bauch:

  • Inspektion.

  • Perkussion (das Abdomen kann bei Darmverschluss tympanitisch sein).

  • Palpation.

  • Auskultation (Darmgeräusche sind bei paralytischem Ileus in der Regel nicht zu hören. Bei mechanischem Darmverschluss sind hochfrequente, klirrende Darmgeräusche zu hören).

• Stellen Sie fest, ob es sich um ein akutes Abdomen handelt - notieren Sie, ob eine Distension, eine Abwehrspannung, eine Rigidität oder eine Rebound-Zärtlichkeit vorliegt. Notieren Sie, ob eine tastbare Masse vorhanden ist und wenn ja, ob sie pulsiert.

• Untersuchen Sie die Hoden und die Bruchpforten.

• Eine endgültige Diagnose kann durchaus eine rektale und/oder vaginale Untersuchung erfordern. In der Regel führt der Hausarzt diese Untersuchung nur dann durch, wenn sie die Entscheidung beeinflusst, ob die Patientin akut eingewiesen werden soll oder nicht. Wenn die Untersuchung vom Aufnahmeteam durchgeführt wird, kann sie entfallen.

Differentialdiagnose

RIF-Schmerzen können akut oder chronisch/subakut sein.

Ursachen für akute RIF-Schmerzen

Gastrointestinale Ursachen

• BlinddarmentzündungBlinddarmentzündung: Wenn der Blinddarm retrozökal liegt, kann es sein, dass er nicht schmerzt. In der Schwangerschaft drückt die Gebärmutter den Wurmfortsatz nach oben und damit auch die Stelle, an der er empfindlich ist. Karzinoidtumore können sich gelegentlich als Appendizitis darstellen.

• Morbus CrohnMorbus Crohn: Der häufigste Ort für Morbus Crohn ist das terminale Ileum, und hier kann er eine Blinddarmentzündung vortäuschen.

• Mesenteriale Adenitis: Sie wird durch eine virale oder bakterielle Infektion verursacht. Sie kann bei Erwachsenen auftreten, tritt aber meist bei Kindern unter 15 Jahren auf. Die Patienten können hohes Fieber haben, und es kann auch andere Anzeichen für eine Virusinfektion geben - z. B. vergrößerte submandibuläre Lymphdrüsen und Leukozytose. Bei einer Laparotomie werden vergrößerte mesenteriale Lymphknoten sichtbar.

• Divertikulitis: Die Divertikelkrankheit betrifft eher das distale Kolon als das proximale Kolon. Allerdings können Divertikel und Entzündungen und/oder Abszesse im aufsteigenden Dickdarm auftreten. Auch eine Perforation kann auftreten.

• Meckel-Divertikulitis: Ein Meckel-Divertikel ist eine angeborene Anomalie, die bei etwa 2 % der Bevölkerung vorkommt. Die Meckel-Divertikulitis kann eine Blinddarmentzündung vortäuschen.

• Perforiertes MagengeschwürPerforiertes Magengeschwür: Dies verursacht in der Regel Schmerzen im oberen Quadranten, kann aber auch tiefer liegen.

• Rechte Leistenhernie/Femoralhernie: Eine inkarzerierte rechte Leisten- oder Femoralhernie kann sich als RIF-Schmerz äußern. Die Bruchpforte ist schmerzempfindlich und weist eine nicht reduzierbare Schwellung auf, und es bestehen Symptome und Anzeichen eines Darmverschlusses. Der Hustenreiz geht verloren, wenn die Hernie eingeklemmt ist. Erfordert eine dringende chirurgische Überweisung.

• Bösartigkeit: Ein Karzinom des Zäkums oder des aufsteigenden Dickdarms kann zu einer Darmperforation führen.

Gynäkologische Ursachen

• Entzündliche Beckenerkrankung (PID)/Salpingitis/Beckenabszess: typischerweise ist Scheidenausfluss vorhanden. Häufiger bei mehreren Sexualpartnern, einer PID in der Vorgeschichte und bei Vorhandensein eines Intrauterinpessars.

• Ektopische Schwangerschaft im rechten Eileiter: eher Schmerzen als vaginale Blutungen sind das Hauptmerkmal. Im Zweifelsfall einweisen. Bei einer Ruptur kommt es zu starken Blutungen, und in kurzer Zeit können zwei bis drei Liter Blut verloren gehen, was zu einem hypovolämischen Schock führt.

• Ovarialtorsion: Dies geschieht in der Regel, wenn ein Eierstock durch eine Zyste vergrößert ist. Die Diagnose kann schwierig sein. Es kann eine Empfindlichkeit der Adnexe auftreten. Im Ultraschall kann der abnorme Eierstock sichtbar werden.

• Drohende oder vollständige Fehlgeburt: Bei einem positiven Schwangerschaftstest und Blutungen in der Vorgeschichte sollte immer eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, um eine Fehlgeburt auszuschließen. Treten Schmerzen auf, muss eine Eileiterschwangerschaft durch sofortige Überweisung an eine weiterführende Einrichtung ausgeschlossen werden.

• Mittelschmerz (Ovulationsschmerz): Dies ist ein plötzlich auftretender Schmerz in der Mitte des Zyklus.

• Entartung der Gebärmutterschleimhaut.

• Beckentumor.

Urologische Ursachen

• UreterkolikUreterkolik: Sie kann intermittierende und "schießende" Schmerzen verursachen. Ein Stein kann eine mikroskopische Hämaturie verursachen. 70 % sind im Röntgenbild sichtbar. Ultraschall ist eine gute Diagnosemethode.

• Harnwegsinfektion (UTI)Häufiges Wasserlassen, Dysurie, Hämaturie, Harndrang und übel riechender Urin können als Differentialdiagnose in Frage kommen.

• Hodentorsion oder Epididymo-OrchitisHodentorsion oder Hodenhochstand: kann zu Schmerzen führen, die sich auf den Unterbauch der betreffenden Seite beziehen. Der Hoden ist sehr empfindlich.

Andere Ursachen

• Infektionen: Tuberkulose, Typhus und Yersinia spp. können eine Ulzeration des Ileums verursachen, die perforieren kann. Eine Herpes-Zoster-Infektion im Dermatom T10, 11 oder 12 kann zu RIF-Schmerzen führen. In der Regel tritt ein charakteristischer Hautausschlag auf. Die Haut ist in der Regel eher empfindlich als ein tieferer Schmerz.

• Abdominales AortenaneurysmaAortenaneurysma: Dieses kann mit atypischen Symptomen einhergehen, die eher an eine Nierenkolik oder eine Divertikelkrankheit erinnern als an die klassischen Rücken- oder Flankenschmerzen. Vergessen Sie diese Differenzialdiagnose nicht. Suchen Sie nach einer pulsierenden abdominalen Masse. Etwa 30 % der Patienten mit einem rupturierten Bauchaortenaneurysma werden anfangs fehldiagnostiziert.²

• Situs inversus: Hier ist die Differentialdiagnose für RIF-Schmerzen die gleiche wie für Schmerzen in der linken Beckengrube (LIF). Nur die Hälfte der Personen mit Dextrokardie hat einen totalen Situs inversus. Siehe Kartagener-Syndrom für weitere Informationen.

Ursachen für chronische RIF-Schmerzen

Gastrointestinale Ursachen

• Reizdarm-Syndrom: sollte eine Ausschlussdiagnose sein. Der Darm kann belastet und empfindlich sein.

• Karzinom des Blinddarms oder des aufsteigenden Dickdarms: In der Regel kommt es zu einer Veränderung der Stuhlgewohnheiten, Gewichtsverlust und rektalen Blutungen.

• Morbus Crohn und Colitis ulcerosa: Bei entzündlichen Darmerkrankungen kommt es wahrscheinlich zu Durchfall mit Blut und Schleim.

Gynäkologische Ursachen

• Becken-/Eierstocktumor.

• Endometriose.

Andere Ursachen

• Pathologie der rechten Hüfte: kann zu Schmerzen in der RIF führen.

• Familiäres Mittelmeerfieber: Dies kann wiederkehrende Bauchschmerzen verursachen, meist im ersten Lebensjahrzehnt.

Diagnose von Schmerzen in der rechten Darmbeinfuge (Untersuchungen)

Diese sollten auf die Symptome des Patienten und die Untersuchungsergebnisse zugeschnitten sein. In der hausärztlichen Praxis gibt es eine Reihe von Tests, die am Krankenbett durchgeführt werden können, um die Diagnose zu unterstützen:

• Bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion den Urin auf Eiterzellen, Leukozyten und/oder Nitrite untersuchen. Eine mikroskopische Hämaturie liegt in der Regel bei einer Harnleiterkolik vor. Sie kann auch bei einem abdominalen Aortenaneurysma auftreten.²

• Führen Sie einen Schwangerschaftstest durch, wenn der Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft oder eine Fehlgeburt besteht.

Wenn der Schmerz nicht akut ist und in der hausärztlichen Praxis behandelt werden kann, können weitere Untersuchungen angefordert werden:

• Blutuntersuchungen können FBC, Nierenfunktion, LFTs umfassen.

• Vaginalabstrichtests können helfen, eine Beckeninfektion auszuschließen.

• Eine Ultraschalluntersuchung kann eine Eierstockmasse oder eine andere Masse aufzeigen.

• Möglicherweise ist eine Überweisung für weitere Darmuntersuchungen erforderlich - z. B. eine Überweisung im Rahmen der Zwei-Wochen-Wartezeit-Regel bei Verdacht auf ein Darmkarzinom.

• Möglicherweise sind weitere urologische Untersuchungen erforderlich - z. B. eine Zystourethroskopie.

Wenn der Patient ein akutes Abdomen hat und sofort in ein Krankenhaus überwiesen wird, können dort weitere diagnostische Tests durchgeführt werden:

• Blutuntersuchungen: Eine Appendizitis kann eine leichte Leukozytose verursachen, sofern sie nicht zu einer allgemeinen Peritonitis fortgeschritten ist. Die Nützlichkeit der ÖRZ bei der Diagnose einer Appendizitis wurde in einer Reihe von Studien untersucht. Es scheint, dass der klinische Wert einer ÖRZ >10 x^109/L bei Appendizitis eine geringe Sensitivität, Spezifität und einen geringen positiven Vorhersagewert hat.³ Dies gilt mehr für Kinder als für Erwachsene (obwohl sich diese Parameter bei Erwachsenen leicht verbessern, wenn die ÖRK >15 x^109/L beträgt), was jedoch bedeutet, dass man sich bei der Diagnose einer Appendizitis nicht auf die ÖRK verlassen kann.³

• Ultraschalluntersuchung wie oben.⁴

• Eine CT-Untersuchung eignet sich gut für die Diagnose von Divertikulitis oder Urolithiasis.² Die helikale CT wurde auch zur Unterscheidung von Appendizitis und akuten gynäkologischen Erkrankungen eingesetzt.⁵

• Eine Röntgenaufnahme des Abdomens kann bei Darmverschluss, Ileus und Perforation erweiterte Darmschlingen zeigen. Es kann eine Verkalkung der Nierenwege zeigen.

• Die aufrechte CXR kann intraperitoneale Luft unter dem Zwerchfell zeigen, wenn ein gerissener Dickdarm vorhanden ist.

• In einigen Abteilungen wird die frühe Laparoskopie als Routine-Diagnoseverfahren eingesetzt. Sie ist minimalinvasiv und liefert zuverlässige Ergebnisse.⁶

Behandlung von Schmerzen in der rechten Iliakalgrube

• Dies hängt von der Diagnose und der zugrunde liegenden Störung ab.

• Ein akutes Abdomen und/oder ein hämodynamisch instabiler Patient erfordert eine sofortige Überweisung ins Krankenhaus zur weiteren Untersuchung. Bei Verdacht auf ein abdominales Aortenaneurysma oder eine Eileiterschwangerschaft ist sofort eine Überweisung an die Sekundärversorgung erforderlich. Halten Sie den Patienten nüchtern. Die Schwelle für die Überweisung bei Verdacht auf Appendizitis sollte niedrig sein, insbesondere bei Kindern oder jungen Frauen.

• Atemwege, Atmung und Kreislauf (Airway, Breathing and Circulation, ABC) sollten bewertet und entsprechend behandelt werden.

• Traditionell wurde gelehrt, dass Patienten mit einem akuten Abdomen keine Analgetika verabreicht werden sollten, bevor sie einen Chirurgen aufsuchen, da dies die körperlichen Anzeichen unterdrücken kann. Dies war Gegenstand zahlreicher Debatten, und die moderne Meinung ist, dass es unfreundlich und unnötig ist, Schmerzmittel zurückzuhalten.⁷ Der behandelnde Arzt sollte darüber informiert werden, dass Analgetika verabreicht worden sind. Eine 2007 veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit von Cochrane lieferte einige Belege für die Annahme, dass der Einsatz von Opioid-Analgetika bei Patienten mit Unterleibsschmerzen für das Wohlbefinden der Patienten hilfreich ist und die Entscheidung zur Behandlung nicht verzögert.⁸

• Gute Analgetika sind nicht-steroidale Entzündungshemmer (Vorsicht bei Gefahr von Magengeschwüren) oder Opioide (bei starken Schmerzen).

Schlussfolgerung

Blinddarmentzündung ist eine häufige Erkrankung, aber diese und andere Ursachen von RIF-Schmerzen können schwer zu diagnostizieren sein. Ein Hausarzt sollte einen hohen Verdacht haben, insbesondere bei Mädchen und weiblichen Jugendlichen, da eine verzögerte Operation Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit haben kann. Häufig wird ein Hausarzt eine Patientin an ein Krankenhaus überweisen, die Patientin wird aufgenommen und beobachtet und dann ohne Operation entlassen. Sie sollten nicht das Gefühl haben, dass dies eine unangemessene Einweisung war.