Untersuchung der Hirnnerven

Es gibt 12 Hirnnervenpaare, wobei der Sehnerv eigentlich eher eine Verlängerung des Gehirns als ein peripherer Nerv ist. Die Fähigkeit, sie schnell und effizient zu untersuchen und die Befunde zu interpretieren, sollte zu den Kernkompetenzen der Allgemeinmedizin gehören. Der separate Artikel Neurologische Anamnese und Untersuchung enthält eine Beschreibung einer kurzen Untersuchung der Hirnnerven. Hier soll die Untersuchung etwas ausführlicher dargestellt werden, während die Interpretation der Befunde an anderer Stelle im separaten Artikel über Hirnnervenläsionen erörtert wird. Es gibt auch spezifischere separate Artikel über Diplopie und III, IV und VI Hirnnervenläsionen und Gesichtsfelddefekte.

Grundsätze der Prüfung

Es gibt keine einheitliche Methode für die Durchführung einer klinischen Untersuchung, aber die folgende Methode ist eine effektive Methode. Jeder sollte sein eigenes Protokoll entwickeln. Protokolle sind einfach zu handhaben, sie sind zeitsparend und verringern die Gefahr, etwas Wichtiges zu übersehen.

Bei den meisten Untersuchungen wird der Arzt die Zeichen erkennen und interpretieren. Bei der neurologischen Untersuchung, insbesondere des sensorischen Systems, ist der Arzt darauf angewiesen, dass der Patient interpretiert, was er fühlt. Der Patient muss ermutigt werden, zu melden, wenn sich seine Empfindungen verändern oder wenn sich etwas anders anfühlt als normal. Sehr oft ist nicht das Fehlen von Empfindungen, sondern eine Dämpfung oder Abschwächung festzustellen, und dies ist ebenso wichtig. Kommentare wie "Ich spüre es, aber da drüben ist es nicht so stark" sind sehr nützlich.

Im Großen und Ganzen sind die von den Hirnnerven versorgten Muskeln nicht so groß und kräftig wie die von den Spinalnerven versorgten Muskeln, mit Ausnahme der von XI versorgten. In der folgenden Tabelle ist die Kraftabstufung für die Muskeln der Gliedmaßen aufgeführt, die entsprechend modifiziert werden kann, um eine sinnvolle Skala zu erhalten:

Es ist sinnvoll, die Nerven in ungefährer numerischer Reihenfolge zu untersuchen, aber es gibt Ausnahmen, bei denen Nerven am besten in Gruppen zusammengefasst werden und ihre Nummern nicht unbedingt der Reihenfolge entsprechen.

Nervus olfactorius

Das meiste, was wir als Geschmack bezeichnen, ist in Wirklichkeit Geruch. Die Prüfung des Geruchsnervs wird oft übersehen. Vergewissern Sie sich vor Beginn der Untersuchung, dass die Luft frei fließen kann, indem Sie die Nasenlöcher abwechselnd verschließen und den Patienten auffordern, zu schnuppern. Die Nerven werden getestet, indem man Flaschen mit charakteristischen Substanzen wie Pfefferminze, Kaffee oder Lavendel bereithält und den Patienten bittet, diese nacheinander zu identifizieren. Wenn Sie solche Hilfsmittel nicht zur Verfügung haben, bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und ihm dann ein Stück Seife unter die Nase zu halten, damit er daran riechen kann.

Es ist möglich, ein Nasenloch zu verschließen und dann das andere, um jede Seite zu beurteilen.

Wenn Sie Zweifel an der Anosmie haben, testen Sie mit Ammoniaklösung. Ammoniak verursacht eine körperliche Reizung und wird daher auch bei Anosmie eine Abreaktion hervorrufen. Die Leugnung einer Reaktion auf Ammoniak lässt auf Simulantentum schließen.

Sehnerv

Zwei wichtige Aspekte des Sehnervs sind die Sehschärfe und das Gesichtsfeld.

Sehschärfe

Die Sehschärfe kann leicht mit dem Snellen-Typ getestet werden. Es sind auch Tafeln erhältlich, um die Fähigkeit zu testen, Kleingedrucktes zu lesen. Wenn der Patient normalerweise eine Brille trägt, können beide Tests mit dieser durchgeführt werden, da davon ausgegangen werden kann, dass sie eine gute Korrektur bietet und dass es auf eine schnelle Verschlechterung der Sehschärfe ankommt. Eine Verschlechterung um mindestens zwei Zeilen in der Snellen-Tafel ist signifikant.

Das Farbensehen kann mit Ishihara-Tafeln getestet werden. Die Verschlechterung kann signifikant sein, aber bedenken Sie, dass 8 % der Männer und 0,5 % der Frauen eine angeborene X-chromosomale Farbenblindheit haben.

Gesichtsfelder

Ein kleiner Gegenstand, z. B. die Spitze eines Kugelschreibers, kann zur Prüfung der Gesichtsfelder durch Konfrontation verwendet werden. Setzen Sie sich etwa 50 cm vom Patienten entfernt und bitten Sie ihn, die Augen auf Ihre Nase zu richten. Halten Sie den Punkt auf halber Strecke zwischen Ihnen und bewegen Sie ihn hin und her und bitten Sie den Patienten zu sagen, wann er aus dem Blickfeld verschwindet. Wenn Sie auch die Nase des Patienten fixieren, können Sie die Reaktion des Patienten mit Ihrer eigenen vergleichen, wobei Sie Ihre eigene als normal ansehen.

Die Darstellung von Gesichtsfelddefekten durch Konfrontation ist sehr grob, und wenn man ein genaues Bild haben möchte, muss man einen Optometristen bitten, die Gesichtsfelder durch Perimetrie darzustellen.

Verwendung des Ophthalmoskops

Viele Menschen empfinden den Gebrauch des Ophthalmoskops als abschreckend. Man kann es nur durch Übung beherrschen, und das bedeutet, dass man es über Jahre hinweg benutzen muss. Machen Sie sich nicht die Mühe, durch die Linsen zu klicken, bis Sie es beherrschen, sondern verwenden Sie die 0-Dioptrien-Linse, um die Netzhaut zu betrachten. Es ist sehr schwierig, durch eine kleine Pupille in einem hellen Raum viel zu sehen. Es sollte möglich sein, den Patienten in einen dunkleren Raum zu bringen oder das Licht mit Vorhängen oder einer Jalousie zu dämpfen. Noch besser ist es, ein Mydriatikum wie 1%ige Homatropin-Augentropfen zu verwenden, vorausgesetzt, der Patient muss für den Rest des Tages nicht mehr Auto fahren. Die Wirkung kann bis zu 24 Stunden anhalten.

Nehmen Sie das Ophthalmoskop und bitten Sie den Patienten, seinen Blick auf etwas in der Ferne zu richten, z. B. auf ein Bild an der Wand, und Sie zu ignorieren. Sehen die Pupillen gleich aus? Richten Sie das Licht zunächst auf das Auge und entfernen Sie es dann. Die Pupille sollte sowohl auf die Verengung als auch auf die Erweiterung schnell reagieren. Damit werden sowohl der Sehnerv (afferente Bahn) als auch der Nervus oculomotorius (efferente Bahn) getestet, da die Reaktion von der Wahrnehmung des Lichts und der motorischen Reaktion der Muskeln der Iris abhängt. Es gibt auch eine übereinstimmende Reaktion, da die kontralaterale Pupille ebenfalls reagiert, jedoch weniger ausgeprägt.

Verwenden Sie dann das Ophthalmoskop zur Untersuchung des Auges. Halten Sie es zunächst vom Patienten weg und schauen Sie durch das Gerät auf das Auge. Das von der Netzhaut reflektierte Licht sollte einen orangefarbenen Reflex zeigen. Dies bedeutet, dass die Linse klar ist und kein signifikanter Katarakt vorliegt. Prüfen Sie, ob der Sehnervenkopf klar ist. Beachten Sie die Gefäße der Netzhaut und versuchen Sie, die Peripherie zu sehen. Wiederholen Sie den Vorgang auf der anderen Seite. Es ist nicht sinnvoll, davon auszugehen, dass, weil eine Seite normal ist, dies auch für die andere Seite gilt.

Nur wenn man viele normale Bandscheiben sieht, kann man sicher sein, dass keine Anomalien vorliegen. Versuchen Sie zu lernen:

• Die normale Farbe der Bandscheibe. Normalerweise ist sie rosa, aber bei Menschen mit dunkler Haut erscheint sie grau. Menschen mit blondem Haar haben tendenziell eine blassere Netzhaut als Menschen mit dunklerem Haar. Das Haar kann im Laufe der Zeit grau oder blond werden oder sich mit dem Inhalt einer Flasche verfärben, aber die Netzhaut bleibt konstant.

• Ein klarer und deutlicher Sehnervenkopf. Nur wenn man mit einem normalen Sehnervenkopf vertraut ist, kann man ein Papillenödem erkennen, wenn es auftritt. Durch die Schröpfung des Sehnervenkopfes, wie beim Glaukom, werden die Gefäße über den Sehnervenkopf geschoben.

• Lernen Sie, den vier Arterien und Venen zu folgen. Folgen Sie ihnen bis in die Peripherie. Achten Sie auf Tortuosität. Achten Sie auf eine silberne Verdrahtung oder ein A-V-Nipping. Das Erscheinungsbild einer Thrombose der zentralen Netzhautarterie und einer Netzhautvenenthrombose wird in den entsprechenden Artikeln beschrieben. Eine abgelöste Netzhaut ist avaskulär und kann als Sichel oder als graue Wolke erscheinen.

• Nur wenn man das normale Aussehen der Netzhaut kennt, kann man Anomalien wie Neovaskularisation, Watteflecken und Blutungen erkennen.

Okulomotorische, abduzierende und trochleäre Nerven

Diese drei Nerven werden gemeinsam untersucht, da sie die äußeren Augenmuskeln steuern.

Der Nervus oculomotorius versorgt die inneren Muskeln des Auges, darunter sympathische Fasern zur Erweiterung der Pupille und parasympathische Fasern zur Verengung der Pupille und zur Verringerung der Brennweite der Linse für die Akkommodation.

Innere Augenmuskeln

Die Reaktion der Pupillen auf Licht wurde bereits getestet. Es ist möglich, diesen Test zu ergänzen, indem man einen Finger von ca. 40 cm auf ca. 10 cm vor der Nase des Patienten bewegt, ihn bittet, ihm zu folgen, und feststellt, ob sich die Pupille als Reaktion auf die Akkommodation verengt. Dies ist normalerweise nicht sehr ausgeprägt.

Wenn die Pupillen ungleich sind, welches Auge ist dann das abnorme Auge?

• Verdunkeln Sie den Raum und stellen Sie fest, ob der Unterschied größer wird. Wenn dies der Fall ist, ist das Problem auf einen fehlenden Sympathikotonus für die kleinere Pupille zurückzuführen.

• Wird der Raum heller und der Unterschied größer, ist das Problem auf eine Störung des Parasympathikustonus an der größeren Pupille zurückzuführen.

• Wenn der Unterschied bei schwachem oder hellem Licht konstant bleibt, kann es sich um einen physiologischen Unterschied handeln.

Das Versagen des Sympathikotonus ist ein Merkmal des Horner-Syndroms, das an anderer Stelle behandelt wird. Es besteht ein Mangel an Schweiß auf dieser Seite der Stirn und möglicherweise auch eine Ptose. Das Horner-Syndrom ist ein sehr gutes Lateralisierungszeichen, aber ein schlechtes Lokalisierungszeichen.

Die Argyll-Robertson-Pupille ist klein, reagiert nicht auf Licht, sondern verengt sich bei Akkommodation. Wenn sie beidseitig auftritt, sind die Pupillen häufig ungleich groß (Anisokorie). Die Argyll-Robertson-Pupillen stehen fast immer im Zusammenhang mit Neurosyphilis, aber ähnliche Pupillen finden sich gelegentlich bei diabetischer Neuropathie und bei einigen erblichen Neuropathien.

Die myotone Pupille (Holmes-Adie-Syndrom) reagiert sowohl auf Licht als auch auf Akkommodation sehr langsam, vor allem aber auf Licht. Sie kann ein- oder beidseitig sein und tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern. Myotone Pupillen können mit dem Fehlen oder der Depression der Sehnenreflexe und gelegentlich mit einer Anhidrose in den Gliedmaßen einhergehen.

Äußere Augenmuskeln

Halten Sie den Kopf des Patienten mit der linken Hand still und strecken Sie den ausgestreckten rechten Zeigefinger etwa 40 cm vor dem Patienten aus. Bitten Sie den Patienten, Ihrem Finger mit den Augen zu folgen. Bewegen Sie den Finger nach oben und unten sowie nach links und rechts. Beide Augen sollten den vollen Bewegungsspielraum haben. Achten Sie auf jede Ptose oder Lidverzögerung. Bewegen Sie dann den Finger nach links und halten Sie ihn dort einige Sekunden lang, während Sie die Augen auf Nystagmus beobachten. Wiederholen Sie den Vorgang mit der rechten Seite. Falsch-positive Nystagmus-Tests können entstehen, wenn der Finger zu nahe gehalten und zu weit in das äußerste Blickfeld bewegt wird.

Es kann auffallen, dass einige der Bewegungen bei einem Auge unvollständig sind. Möglicherweise wurde auch über Diplopie geklagt. Eine empfindlichere Methode zur Prüfung der Augenbewegungen ist der Test mit einer kleinen Taschenlampe. Dieser Test ist auch bei der Untersuchung von Kindern auf Schielen sehr nützlich und in der Regel einfacher als der "Cover-Test".

• Halten Sie die Taschenlampe etwa 40 cm entfernt und leuchten Sie in die Augen des Patienten. Beachten Sie die Reflexion des Lichts in der Mitte der Pupille.

• Halten Sie den Kopf des Patienten ruhig und bewegen Sie die Taschenlampe nach oben, unten, links und rechts und fordern Sie ihn auf, dem Licht mit den Augen zu folgen.

• Achten Sie darauf, ob die Reflexion des Lichts aus irgendeiner Richtung exzentrisch wird. Wenn ja, notieren Sie, in welcher Pupille es exzentrisch war und in welche Richtung der Blick ging.

• Die Läsion befindet sich in dem Muskel, der das Auge in diese Richtung bewegt.

Die Recti superior und inferior sind leicht medial zur Mittellinie angeordnet. Daher neigen sie dazu, das Auge leicht nach medial sowie nach oben oder unten zu bewegen. Diese Bewegung wird durch die Koordination mit dem lateralen Rectus und den schrägen Muskeln ausgeglichen.

VI UND XII NERVENLÄHMUNGEN

Ignorieren Sie die Reflexion in den Pupillen, da der Patient nicht in das Licht blickt. Das linke Auge kann sich aufgrund einer Lähmung des vom Nervus VI versorgten Musculus rectus lateralis nicht mehr seitlich bewegen.

Nervus trigeminus

Der Nervus trigeminus ist in erster Linie ein sensorischer Nerv, hat aber auch eine motorische Komponente im Bereich des Unterkiefers.

Berühren Sie jede Seite des Gesichts leicht mit einem Stück Watte und fragen Sie, ob es sich normal und symmetrisch anfühlt. Alternativ reicht auch eine leichte Berührung mit dem Finger aus. Testen Sie die Bereiche, die von den Augen-, Kiefer- und Unterkieferästen versorgt werden. Die Spinalnerven aus den Segmenten C2 und C3 versorgen das Gesicht etwa drei Fingerbreit vor dem Ohr.

Bitten Sie den Patienten, seine Zähne zusammenzubeißen. Beide Kaumuskeln sollten sich fest und stark anfühlen. Der kontrahierende Temporalis kann ebenfalls gespürt werden. Die Pterygoide können den Kiefer nach vorne vorschieben.

Viele Neurologen lassen den Hornhautreflex weg, es sei denn, es wird ein sensorisches Defizit festgestellt, insbesondere im Bereich des Auges, oder es liegt eine Läsion eines anderen Hirnnervs vor. Nehmen Sie ein sauberes Stück Watte und bitten Sie den Patienten, den Blick von der zu untersuchenden Seite abzuwenden. Berühren Sie mit dem Wattebausch sanft die Hornhaut, und der Patient wird blinzeln. Dies erfordert die Sensibilität von V, aber auch die Motorik von VII.

Bei Spastizität kann ein positiver Kieferzuckreflex auftreten. Dieser ist schwer auszulösen und wird hier nicht beschrieben.

Gesichtsnerv

• Bitten Sie den Patienten, mit einem breiten Zahngrinsen zu zeigen, was Sie wollen. Sagen Sie nicht: "Zeigen Sie mir Ihre Zähne", sonst könnte er/sie die Zahnprothese herausnehmen und sie Ihnen geben. Ist das Grinsen voll und symmetrisch?

• Bitten Sie den Patienten, seine Augen zu verdrehen. Versuchen Sie, sie vorsichtig aufzustechen. Sie sollten scheitern.

• Bitten Sie den Patienten, seine Augenbrauen zu heben. Sind die Furchen der Stirn symmetrisch?

Eine Lähmung des Gesichtsnervs führt zu einem Absinken des Gesichts. Dies ist bei einer Läsion des unteren Motoneurons (LMN) stärker ausgeprägt als bei einer Läsion des oberen Motoneurons (UMN). Die beste Methode zur Unterscheidung zwischen den beiden Formen ist die Untersuchung der Stirnmuskeln. Sie haben eine bilaterale Innervation auf der Ebene der oberen Motoneuronen und bleiben daher bei einer UMN-Läsion wie einer Pseudobulbärparese verschont. Bei einer LMN-Läsion wie der Bellschen Lähmung ist die Stirn betroffen.

Nervus vestibulocochlearis

Die Prüfung der vestibulären Komponente mit Tests wie dem Hallpike-Manöver wird in dem separaten Artikel über Schwindel beschrieben. Die formale Prüfung der cochleären Komponente erfordert eine Audiometrie. Hörtests werden an anderer Stelle behandelt.

Das Flüstern oder die Verwendung einer Hochfrequenz-Stimmgabel können eine sehr grobe Beurteilung des Gehörs liefern. In der Regel wird eine Stimmgabel mit 516 Hz (oberes C) verwendet:

• Schlagen Sie die Stimmgabel an, halten Sie sie etwa 2 cm vom Ohr entfernt und bitten Sie den Patienten, Ihnen zu sagen, wann sie aufhört. Dann hören Sie es selbst und die Intensität des Tons zeigt den Grad des Verlusts in diesem Ohr an.

• Wenn er markiert ist, legen Sie die noch schwingende Gabel auf den Warzenfortsatz und fragen Sie, ob er zu hören ist. Wenn es über die Knochenleitung, aber nicht über die Luftleitung gehört wird, liegt ein ausgeprägter Schallleitungsverlust vor. Bei hochgradiger Nerventaubheit kann der Patient das Geräusch auf dem anderen Ohr durch Knochenleitung hören.

• Wenn auf einem Ohr ein erheblicher Hörverlust besteht, kann der Weber-Test angewendet werden. Schlagen Sie die Stimmgabel an und legen Sie sie auf die Mitte der Stirn. Fragen Sie den Patienten, in welchem Ohr es lauter zu sein scheint. Die Schwingung wird durch den Knochen geleitet und ist bei Nerventaubheit im schlechten Ohr leiser, bei Schallleitungsschwerhörigkeit lauter, da das betroffene Ohr empfindlicher wird.

Glossopharyngeus- und Vagusnerven

Die Beurteilung des Glossopharyngeus- und des Vagusnervs ist schwierig. Bitten Sie den Patienten, zu schlucken. Gibt es Schwierigkeiten? Bitten Sie den Patienten, seinen Mund weit zu öffnen und "Ahh" zu sagen. Die Phonation sollte klar sein und das Gaumenzäpfchen sollte sich nicht zu einer Seite bewegen. Die Qualität der Dysarthrie ist bei zentralen und peripheren Läsionen unterschiedlich. Zentrale Läsionen erzeugen eine angestrengte, erstickte Stimmqualität, während periphere Läsionen eine heisere, hauchige und nasale Stimme erzeugen.

Es ist auch möglich, den Würgereflex zu testen, indem man den Rachen mit einem Zungenspatel berührt. Die meisten Menschen verzichten darauf, es sei denn, es gibt Hinweise auf eine lokale Läsion. Der Test ist unangenehm, und etwa 20 % der gesunden Menschen reagieren kaum oder gar nicht darauf.

Isolierte Läsionen des Nervus IX sind sehr selten. Die vorderen zwei Drittel der Zunge werden vom Nervus VII versorgt, bis er in der Chorda tympani austritt und in den Nervus V übergeht. Das hintere Drittel der Zunge wird vom Nerv IX versorgt, der auch parasympathische Fasern zu den Speicheldrüsen liefert. Mit kleinen Fläschchen und einer Pipette kann man den Geschmack testen. Die Fläschchen enthalten in der Regel eine Zucker- oder Salzlösung. Die meisten Allgemeinmediziner führen diesen Test nicht durch.

Nervus Accessorius

Der akzessorische Nerv versorgt die Muskeln Trapezius und Sternomastoideus. Liegt eine Verschwendung vor? Bitten Sie den Patienten, mit den Schultern zu zucken und versuchen Sie, sie nach unten zu drücken. Bitten Sie den Patienten, seinen Kopf nach vorne gegen Ihre Hand zu drücken. Diesen beiden Bewegungen sollte nur schwer zu widerstehen sein.

LMN-Läsionen führen zu einer Schwäche beider Muskeln auf derselben Seite. UMN-Läsionen führen zu einer ipsilateralen Sternomastoideus-Schwäche und einer kontralateralen Trapezius-Schwäche, da die zerebralen Innervationsquellen unterschiedlich sind.

Nervus hypoglossus

Oft ist es günstiger, den Hirnnerv XII vor dem XI zu beurteilen, da der Mund auf IX und X untersucht wird.

Bitten Sie den Patienten, seine Zunge herauszustrecken, und notieren Sie jede Abweichung. Bei einer LMN-Läsion kann eine flatternde Bewegung, die als Fibrillation und nicht als Faszikulation bezeichnet wird, beobachtet werden.

Wenn die Zunge beim Herausstrecken nach einer Seite abweicht, deutet dies auf eine Läsion des Nervus hypoglossus hin. Wenn es sich um eine LMN-Läsion handelt, weicht die herausgestreckte Zunge in Richtung der Seite der Läsion ab. Bei einer UMN-Läsion weicht die Zunge von der Seite der Läsion ab.

XII NERVENLÄHMUNG

Beachten Sie die verschwendete linke Seite der Zunge und die Abweichung nach links, was auf eine linke LMN-Läsion hindeutet.

Dieser Artikel ist bei weitem nicht erschöpfend, und die nachstehende Website enthält weitere Einzelheiten.