Gesichtsfelddefekte

Was ist eine Gesichtsfeldstörung?

Das Gesichtsfeld ist der Teil der Umgebung des Probanden, der zu einem bestimmten Zeitpunkt gesehen werden kann. Die normale Ausdehnung des Gesichtsfeldes beträgt 50° superior, 60° nasal, 70° inferior und 90° temporal. Ein Gesichtsfelddefekt ist der Verlust eines Teils des normalen Gesichtsfeldes, umfasst also keine schwere Sehbehinderung eines oder beider Augen. Die Läsion kann überall entlang der Sehbahn auftreten, von der Netzhaut bis zum okzipitalen Kortex.

Ursachen von Gesichtsfeldausfällen (Ätiologie)¹

Es gibt viele Ursachen für Gesichtsfeldausfälle. Einige der häufigsten sind hier aufgeführt.

Der Verlust des zentralen Sehfelds ist auf die Degeneration der Fovea zurückzuführen und tritt bei:

• Altersbedingte Makuladegeneration.

• Optische Neuropathie.

• Lebersche Optikusatrophie.

• Makula-Löcher.

• Zapfendystrophien.²

• Verschluss der Netzhautarterie.

• Eine Reihe von seltenen Erkrankungen wie Morbus Best, Morbus Stargardt und Achromatopsie.

Periphere Feldverluste treten bei:

• Glaukom (Winkelblockglaukom und Offenwinkelglaukom).

• Netzhautablösung.

• Retinitis pigmentosa.

• Chorioretinitis.

• Verschlüsse von Zweigarterien der Netzhaut.

Geschichte

Die folgenden Punkte müssen festgelegt werden:

• War der Ausbruch plötzlich, schnell oder langsam?

• Wo liegt der Feldverlust? Es ist oft hilfreich, den Patienten zu fragen: "Wenn das, was Sie sehen, wie ein Fernsehbildschirm ist, wo ist dann der Teil, der fehlt?"

• Ist nur ein Auge betroffen oder beide? Wenn der Patient der Meinung ist, dass nur ein Auge betroffen ist, sollte er gebeten werden, das betroffene Auge zu schließen oder abzudecken und erneut festzustellen, ob eine Sehschwäche vorliegt. Wenn ein Auge viel stärker betroffen ist als das andere, wird der Verlust auf dem weniger betroffenen Auge möglicherweise übersehen.

• Wie sieht die Sehstörung für den Patienten aus? Es kann sich beispielsweise um einen schwarzen Fleck oder eine Unschärfe handeln, oder das Bild sieht normal aus. Wenn es sich um eine kortikale Läsion handelt oder die Läsion schleichend aufgetreten ist, kann es sein, dass der Patient keinen Fehler bemerkt.

Suche nach Anzeichen für einen "asymptomatischen" Gesichtsfeldausfall

• Neigt der Patient dazu, gegen Menschen oder Gegenstände zu stoßen?

• War der Patient bereits in einen Verkehrsunfall verwickelt? Patienten, die ein Fahrzeug führen, ohne dass sie sich eines signifikanten Feldverlustes bewusst sind, können möglicherweise das Einparken nicht einschätzen, Hindernisse nicht umfahren oder andere Fahrzeuge an Kreuzungen nicht wahrnehmen. Trotz zahlreicher solcher Unfälle kann es zu Leugnung oder mangelnder Einsicht kommen.

• Gibt es begleitende neurologische oder augenärztliche Symptome?

Prüfung

Die Sehschärfe prüft das größte Auflösungsvermögen des Auges, während die Gesichtsfeldprüfung die periphere Empfindlichkeit misst.

Denken Sie daran, dass das Bild auf der Netzhaut auf dem Kopf steht und invertiert ist. Eine Läsion rechts oben auf der Netzhaut oder in der dahinter liegenden Sehbahn verursacht daher einen Defekt links unten im Gesichtsfeld. Die Beurteilung von Gesichtsfelddefekten kann über erfolgen:

• Screening-Tests (leicht in einer Praxis durchführbar), die einen Gesichtsfeldtest mit Konfrontation und die Verwendung eines Amsler-Gitters umfassen.

• Quantitative Messungen mit manueller oder automatischer Perimetrie (spezielle Geräte sind erforderlich).

Zu den Arten von Gesichtsfeldausfällen gehören:

Zentral oder peripher

Der Verlust kann zentral/foveal (z. B. ein Problem des Sehnervs oder des Sehnervs) oder peripher (entlang der Sehbahnen vom Chiasma opticum zurück) sein.

Skotom

Es handelt sich um einen Defekt, der von einem normalen Gesichtsfeld umgeben ist. Er kann als allmähliche Vergrößerung des blinden Flecks beginnen und kann vom Patienten unbemerkt bleiben, bis er ziemlich groß ist.

• Relativskotom - ein Bereich, in dem Objekte mit geringer Leuchtdichte nicht gesehen werden können, größere oder hellere jedoch schon.

• Absolutes Skotom - in diesem Bereich ist überhaupt nichts zu sehen.

Hemianopie

Dabei handelt es sich um eine binokulare Sehschwäche in den Halbfeldern beider Augen.

• Bitemporale Hemianopie - die beiden verlorenen Hälften befinden sich außerhalb des peripheren Sehfelds jedes Auges, wodurch ein zentraler Sehtunnel entsteht.

• Homonyme Hemianopie - die beiden verlorenen Hälften befinden sich auf dem entsprechenden Bereich des Gesichtsfelds beider Augen, d. h. entweder auf der linken oder auf der rechten Hälfte des Gesichtsfelds.

• Höhenhemianopie - die Trennlinie zwischen Verlust und Sicht ist horizontal, wobei der Sehverlust entweder oberhalb oder unterhalb der Linie liegt.

• Quadrantanopie - dies ist eine unvollständige Hemianopie, die sich auf ein Viertel des schematischen "Kuchens" des Gesichtsfeldausfalls bezieht.

• Sektoraler Defekt - dies ist ein anderer Begriff für unvollständige Hemianopie.³

Konfrontationsgesichtsfeldtest

Dies ist eine einfache (aber ungefähre) qualitative Methode zur Bewertung des Gesichtsfeldausfalls. Sie ist eine gute Ausgangsbasis und kann leicht in der Praxis durchgeführt werden. Traditionell wird zur Abgrenzung des Gesichtsfeldes ein Stift mit einem farbigen Ende verwendet. Es wird ein roter oder weißer Kopf verwendet, der über das Gesichtsfeld bewegt werden kann, um festzustellen, wo es verschwindet und somit ein Skotom zu definieren.

• Setzen Sie sich etwa 1 Meter vom Patienten entfernt mit dem Gesicht zum Patienten. Vergewissern Sie sich, dass der Patient die nötige Sehschärfe hat, um das Ziel zu sehen. Nehmen Sie die Brille des Patienten ab, falls er sie trägt, da die Ränder im Weg sind.

• Schauen Sie auf die Nase des Patienten und bitten Sie den Patienten, auf Ihre Nase zu schauen.

• Testen Sie jedes Auge einzeln; decken Sie das andere Auge ab. Sie können den Patienten bitten, ein Auge abzudecken oder zu schließen, während Sie das gegenüberliegende Auge schließen.

• Vergewissern Sie sich, dass sich das Ziel in gleichem Abstand zwischen Ihnen und dem Patienten befindet.

• Beginnen Sie im oberen äußeren Quadranten und bewegen Sie das Zielobjekt (z. B. Finger oder Hutnadel) von der Seite heran. Bitten Sie den Patienten, Ihnen zu sagen, wann er das Objekt zum ersten Mal sieht und ob es verschwindet, wenn Sie sich zur Mitte hin bewegen.

• Wiederholen Sie den Vorgang in jedem Quadranten und für jedes Auge separat.

• Wenn Sie einen Fehler entdecken, untersuchen Sie diesen Bereich erneut und definieren Sie ihn genauer.

• Beurteilen Sie den toten Winkel (wenn Sie ihn nicht finden können, ist er wahrscheinlich nicht vergrößert).

• Wiederholen Sie den Vorgang für das andere Auge.

• Dann bewerten Sie systematisch:

  • Pupillen und Sehnervenfunktion (Sehschärfe, relativer afferenter Pupillendefekt, Farbfehlsichtigkeit und Helligkeitsempfindlichkeit).

  • Fundus.

  • Neurologische Untersuchung (wenn der Verdacht auf ein systemisches Problem besteht).

Schwierigkeiten

• Die häufigste ist, dass das Auge des Patienten (oder Ihr Auge) von der Nase abschweift. Möglicherweise müssen Sie den Patienten während des Tests daran erinnern, die Nase zu fixieren.

• Bei dieser Technik wird das Gesichtsfeld des Patienten mit dem des Untersuchers verglichen, es wird also von einem normalen Gesichtsfeld des Untersuchers ausgegangen.

• Das Gesichtsfeld von Säuglingen kann grob beurteilt werden, indem man sich ihre unwillkürlichen Fixationsreflexe zunutze macht. Zunächst wird die Aufmerksamkeit des Kindes in einem frontalen Blick gehalten; dann, während das Kind das Gesicht des Untersuchers beobachtet, bringt der Untersucher leise ein interessantes Spielzeug aus der Peripherie heran. Dies ist schwierig, und die Augen können nicht einzeln getestet werden.

Amsler Netzprüfung

Damit werden die zentralen 10° des Gesichtsfeldes beurteilt. Es werden zentrale und parazentrale Skotome erkannt. Einzelheiten zur Durchführung dieses einfachen Tests finden Sie in einem separaten Artikel über die Untersuchung des Auges.

Andere Untersuchungen in einer Arztpraxis

Gesichtsfeldausfälle können auf neurologische oder ophthalmologische Probleme zurückzuführen sein. Je nachdem, was die Anamnese und die bisherigen Befunde vermuten lassen, können eine vollständige neurologische Untersuchung oder weitere Tests am Auge gerechtfertigt sein. Der Artikel Untersuchung des Auges enthält weitere Einzelheiten.

Quantitative Messungen

Es gibt eine Reihe von Techniken, die in der Fachpraxis eingesetzt werden. Sie lassen sich in zwei Kategorien einteilen: statische oder kinetische Perimetrie.

Statische Perimetrie

Dies ist die am häufigsten verwendete Bewertung. Ein Lichtsignal wird im gesamten potenziellen Gesichtsfeld des Patienten angezeigt, und der Patient klickt jedes Mal, wenn er das Signal sieht. Diese automatischen Geräte können verschiedene Bereiche des Gesichtsfelds (10° bis zum gesamten Feld) beurteilen.

Diese Tests sind empfindlich, aber schwierig durchzuführen: Sie brauchen Zeit und können für den Patienten sehr anstrengend sein. Schwächere Patienten, die leicht ermüden, Patienten, die nicht lange stillsitzen können, oder Patienten, die nicht in der Lage sind, die Anweisungen zu befolgen, liefern unzuverlässige Ergebnisse. Selbst ein vorübergehender Konzentrationsverlust kann die Ergebnisse beeinträchtigen. Pupillengröße, Brechungsfehler und Artefakte (Schlupflider, Brillenrand) können das Ergebnis ebenfalls beeinflussen, wenn sie nicht berücksichtigt werden.

Kinetische Perimetrie

Dabei wird ein sich bewegender Reiz von einem nicht sehenden Bereich zu einem sehenden Bereich präsentiert. Dies wird an verschiedenen Punkten auf einem "Zifferblatt" des Gesichtsfeldes wiederholt; sobald der Punkt gesehen wird, wird eine Markierung vorgenommen. Diese Punkte werden dann durch eine Linie (eine Isoptrie) verbunden. Der Vorgang wird mit einem Punkt mit geringerer Lumineszenz wiederholt, und es entsteht eine weitere Isoptrie. Auf diese Weise wird eine Reihe von Isoptrien aufgezeichnet, um ein Diagramm zu erstellen, das die maximale periphere Sicht für jeden (abnehmenden) Helligkeitsgrad zeigt.

Der am häufigsten verwendete kinetische Test ist die Goldmann-Perimetrie. Er wird in der Regel bei neurologischen Erkrankungen eingesetzt. Er wird auch bei Verdacht auf funktionelle statt organische Probleme eingesetzt, wenn ein charakteristisches Muster spiralförmiger Isoptren zu sehen ist. Die Goldmann-Perimetrie kann durch Ptosis, Refraktionsfehler, Tremor und unzureichende Fähigkeiten des Bedieners beeinträchtigt werden.

Auslegung

Um den pathologischen Prozess zu verstehen, der zu Gesichtsfeldausfällen führt, muss man die anatomische Anordnung der Sehbahn verstehen.

Sehbahn ¹

• Das visuelle Bild wird durch die Linse auf die Netzhaut projiziert, und zwar verkehrt herum und seitenverkehrt.

• Die Makula (und, innerhalb der Makula, die Fovea) ist für das zentrale Sehen verantwortlich. Fasern aus der Makula speisen in den temporalen Teil des Sehnervs auf der Höhe der Netzhaut ein und wandern allmählich zum zentralen Teil des Sehnervs am Chiasma opticum.

• Die Informationen beider Augen werden am Chiasma geteilt, wobei die medialen Fasern (laterales Gesichtsfeld) auf die Gegenseite kreuzen und die lateralen Fasern (nasales Gesichtsfeld) in die ipsilaterale Sehnervenbahn gelangen. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass die Informationen beider Augen, die denselben Teil des Gesichtsfeldes betreffen, über die Sehnervenbahn, den Genicularkörper und die optische Strahlung zum selben Teil des visuellen Kortex gelangen (linke Hälfte des Gesichtsfeldes im rechten Sehnervengang).

Gesichtsfelddefekte

As eo, CC BY-SA 4.0, über Wikimedia Commons

Läsionen auf der Ebene der Netzhaut

Diese betreffen nur ein Auge.

• Netzhautablösungen und Verschlüsse von Blutgefäßen auf einer Ebene, die kleiner ist als die zentrale Netzhautarterie oder -vene, führen zu Defekten mit Begrenzungen im horizontalen Meridian.

• Eine Netzhautablösung beginnt in der Regel recht schnell. Ihr können Floater und Lichtblitze vorausgehen, bevor der Patient bemerkt, dass sich ein "Vorhang" über das Gesichtsfeld legt. An der Peripherie der Netzhaut kann ein sichelförmiger, rötlicher Ablösungsstreifen zu sehen sein.

• Der Verschluss der zentralen Netzhautarterie führt in der Regel zu einem plötzlichen und vollständigen Verlust des Sehvermögens auf einem Auge. Liegt der Verschluss jedoch auf der Höhe einer der vier Arterien, die zur Netzhaut führen, kommt es nur zum Verlust eines Quadranten des Sehfeldes. Der betroffene Bereich sieht blass aus und ist schlecht durchblutet.

• Der Zentralvenenverschluss zeigt ein ähnliches Bild wie der arterielle Verschluss, aber die Netzhaut sieht hyperämisch aus. Die Blutungen sind über den gesamten Augenhintergrund verstreut und zeigen ein typisches Blutsturm-Muster mit watteartigen Flecken. Bei unvollständigem Verschluss treten spärliche Streublutungen auf.

• Die altersbedingte Makuladegeneration betrifft den Makulabereich; die Peripherie bleibt bis zu einem sehr späten Zeitpunkt verschont.

• Medikamente können Störungen des Gesichtsfeldes verursachen. Diese sind in der Regel beidseitig - z. B:

  • Chloroquin kann eine klassische Bullaugenmakulopathie verursachen, die das Zentrum des Sehfeldes betrifft.⁴

  • Vigabatrin kann bei bis zu 40 % der Patienten, die es einnehmen, Feldstörungen verursachen.⁵

Läsionen vor dem Chiasma

Diese führen zu einem Gesichtsfelddefizit im ipsilateralen Auge. Felddefekte aufgrund einer Schädigung des Sehnervs sind meist zentral, asymmetrisch und einseitig; die Sehschärfe ist oft beeinträchtigt.

Mögliche Ursachen sind:

• Sehnervenentzündung.

• Optikusatrophie.

• Grüner Star (Glaukom).

• Trauma (unvollständige Schädigung, Durchtrennung oder stumpfes Trauma).

Läsionen kurz vor dem Chiasma können auch zu einem kleinen Defekt im oberen Schläfenfeld des anderen Auges führen, da die dekussierenden Fasern nach der Kreuzung in den Sehnerv zurückschlingen (anteriores chiasmales Syndrom - z. B. Meningeom).

Läsionen am Chiasma

Diese führen klassischerweise zu einer bitemporalen Hemianopie.

• Wenn sie sich von unten nach oben ausbreiten (z. B. Hypophysentumore), ist der Defekt im oberen Feld größer.

• Wenn sie sich von oben nach unten ausbreiten (z. B. Kraniopharyngiom), ist die Läsion in den unteren Quadranten schlimmer.

Bei Läsionen am Chiasma opticum kann das Phänomen auftreten, dass ein Auge zwei identische farbige Objekte in der linken und rechten Gesichtsfeldhälfte sieht, wobei das eine heller und schärfer erscheint als das andere. Zum Beispiel ist bei einer Rechtshemianopie das linke Halbfeld heller als das rechte.

Läsionen nach dem Chiasma

Diese führen zu homonymen (übereinstimmenden) Gesichtsfeldausfällen; aufgrund der Bildumkehrung führt eine Läsion im rechten Sehnervengang zu einem linken Gesichtsfeldausfall. Die Fasern in den Sehnervenbahnen drehen sich allmählich, bis die Fasern den Genikularkörper erreichen, so dass Läsionen in der Bahn vor dem Genikularkörper inkongruente Defekte verursachen können.

• Läsionen im Hauptstrahl des Sehnervs oder im Sehnervenstiel verursachen eine vollständige (linke oder rechte) homonyme Hemianopie ohne Makulaschonung. Dies wird bei Schlaganfall und Läsionen der mittleren Hirnarterie beobachtet.

• Läsionen in der temporalen Strahlung verursachen eine homonyme Hemianopie im oberen Quadranten, wobei die Makula in der Regel verschont bleibt - z. B. bei Tumoren.

• Läsionen in der parietalen Strahlung verursachen eine inferiore quadrantische homonyme Hemianopie ohne Makulaverschonung.

• Läsionen im vorderen visuellen Kortex (häufig) führen zu einer kontralateralen homonymen Hemianopie mit Schonung der Makula - z. B. bei einem Verschluss der hinteren Hirnarterie.

• Verletzungen der Makulakruste führen zu einem homonymen Makuladefekt - z. B. bei einer stumpfen Verletzung des Hinterkopfes.

• Läsionen des intermediären visuellen Kortex führen zu einem homonymen Bogenskotom, bei dem sowohl die Makula als auch die Peripherie verschont bleiben. Dies wird bei einem distalen Verschluss der hinteren Hirnarterie beobachtet.

Läsionen des Okzipitallappens

• Wenn beide Okzipitallappen verletzt sind, befindet sich der Patient in einem Zustand kortikaler Sehbehinderung. Der Patient ist nicht in der Lage, visuelle Informationen zu verarbeiten und verhält sich ähnlich wie jemand, der eine periphere Sehschwäche entwickelt. Einige Patienten versuchen jedoch weiterhin, sich so zu verhalten, als ob sie sehen könnten. Dieser Zustand der Unkenntnis des kortikalen Sehverlusts wird als Anton-Syndrom bezeichnet.

• Eine Läsion des primären visuellen Wahrnehmungsbereichs des rechten oder linken Okzipitallappens führt zu einem deutlichen Verlust der visuellen Wahrnehmung im kontralateralen Gesichtsfeld. Die Patienten sind sich in der Regel des Defizits bewusst und vernachlässigen diese Seite des Gesichtsfeldes nicht.

• Schädigung des ventralen Stroms; dieser Bereich ist an der Erkennung beteiligt; eine Schädigung in diesem Bereich führt in der Regel nicht zu Gesichtsfeldausfällen.

Fahrsicherheit und DVLA

Patienten mit einer neu diagnostizierten signifikanten Gesichtsfeldstörung sollten kein Fahrzeug führen, solange dies nicht formell beurteilt wurde. Die Patienten müssen die DVLA informieren, die dann für sie einen sehr speziellen Gesichtsfeldtest (Estermanns Gesichtsfeldtest) organisiert, der von einem ihrer zugelassenen Optometristen durchgeführt wird. Der zugelassene Optometrist erstattet dann den zuständigen Ärzten Bericht, die die endgültige Entscheidung über die Fahrtauglichkeit einer Person treffen.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.