Gastrointestinale Anamnese und Untersuchung

Der Magen-Darm-Trakt erstreckt sich von den Lippen bis zum Anus und schließt die Leber, das Gallensystem und die Bauchspeicheldrüse mit ein, wobei in diesem Artikel mit der Speiseröhre begonnen wird, da Probleme mit dem Gebiss oder mit Speicheldrüsenerkrankungen und -tumoren an anderer Stelle behandelt werden.

Dieser Artikel befasst sich zunächst mit der Untersuchung von Erwachsenen und erst gegen Ende des Artikels mit Kindern - siehe unten "Magen-Darm-Untersuchung bei Kindern".

Allgemeine Grundsätze

Stellen Sie offene Fragen und lassen Sie dem Patienten Zeit, sich zu äußern. Es ist jedoch sehr wichtig, dass Sie sich vergewissern, dass Sie "dieselbe Sprache sprechen". Vermeiden Sie Fachbegriffe, Jargon oder Abkürzungen. Vergewissern Sie sich, dass Sie verstehen, was der Patient meint, und lassen Sie sich bestimmte Punkte erläutern. Für die Patienten kann das Wort "Bauch" vom Zwerchfell bis zur Leiste reichen und auch die Genitalien einschließen. Die Frage "Haben Sie einen harten Stuhl?" kann den Patienten dazu bringen, sich zu fragen, ob der Stuhl in der Küche bequem ist. Bedeutet "Blut aushusten" Hämoptyse oder Hämatemesis? Patienten beschreiben Schmerzen oft als "chronisch", d. h. als schwer und nicht als lang anhaltend.

Erläuterung der einzelnen Punkte

Nachfolgend werden wichtige Aspekte der Geschichte genannt, die einer Klärung bedürfen:

Dysphagie

• Was bedeutet Schluckstörung? Dysphagie hat viele Komponenten:

  • Gibt es Schmerzen?

  • Gibt es ein Gefühl der Behinderung?

  • Wird die Nahrung wieder erbrochen? Wenn ja, wie lange nach dem Schlucken?

  • Ist es ein brennender Schmerz direkt nach dem Essen?

  • Wenn Sie über eine Obstruktion klagen, bitten Sie den Patienten, auf die Höhe zu zeigen. Die Obstruktion befindet sich normalerweise auf dieser Ebene oder darunter.

  • Der Globus hystericus geht in der Regel mit einer eher theatralischen Vorstellung einher, und im Gegensatz zu neurologischen Störungen leugnet der Patient, etwas schlucken zu können, ertrinkt aber nicht in seinem eigenen Speichel und hat oft nicht an Gewicht verloren.

• Siehe die separaten Artikel Dysphagie, Ösophagusstrikturen, -stege und -ringe, gastroösophageale Refluxkrankheit und Ösophaguskrebs.

• Blähungen, Blähungen und Völlegefühl werden häufig durch Aerophagie (Luftschlucken) oder eine zu ballaststoffreiche Ernährung verursacht.

Schmerzen im Unterleib

Wenn der Patient über Bauchschmerzen klagt, bitten Sie ihn, auf die Stelle zu zeigen, an der der Schmerz auftritt.

• Benutzt der Patient einen einzelnen Finger oder spreizt er die Finger und bewegt die Handfläche über einen Großteil des Bauches?

• Was ist die Art des Schmerzes? Achten Sie auf die Körpersprache. Ein brennender Schmerz wird oft mit einer offenen Hand beschrieben, die sich nach oben bewegt, aber eine geballte Faust wird verwendet, um eine Kolik zu beschreiben (oder auch Schmerzen aufgrund einer Herzischämie).

• Gibt es verschlimmernde oder lindernde Faktoren? Zu den ersteren kann fettes Essen gehören. Zu den letzteren gehören das Sitzen in Bauchlage oder die Einnahme von Medikamenten.

• Wie oft treten die Schmerzen auf und wie lange dauern sie an?

• Gibt es anderswo Strahlung?

Akzeptieren Sie Begriffe wie "Verdauungsstörungen" nicht, ohne genau zu wissen, um welche Symptome es sich handelt. Eine Verdauungsstörung, die durch Bewegung verschlimmert oder ausgelöst wird und durch Ruhe gelindert wird, ist wahrscheinlich eine Angina pectoris.

Siehe die separaten Artikel Unterleibsschmerzen und Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft.

Funktion des Darms

Es ist sehr leicht, dass sich Arzt und Patient bei diesem Thema gegenseitig missverstehen.

• Fragen Sie nicht, ob der Stuhlgang normal ist, denn normal ist ein so variabler Parameter, sondern erkundigen Sie sich nach jeder Veränderung der Stuhlgewohnheiten und ihrer Dauer.

• Akzeptieren Sie Worte wie Verstopfung oder Durchfall nicht ohne weitere Nachfragen. Was meint der Patient?

  • Wie oft?

  • Wie sieht es mit der Konsistenz aus?

  • Besteht ein Harndrang oder eine Stuhlinkontinenz?

  • Ist der Stuhlgang schmerzhaft (Dyschezia)? Besteht Tenesmus?

• Befindet sich Blut oder Schleim (der Patient nennt es Schleim) im Stuhl?

  • Wenn es Blut gibt, ist es dann immer da oder nur gelegentlich?

  • Ist es mit dem Stuhl vermischt oder getrennt und spritzt in die Pfanne? Daran lässt sich erkennen, ob die Blutung von unten oder von oben kommt.

• Was ist die Farbe des Antrags?

  • Melaena ist schwarz, klebrig und teerig und entsteht durch eine starke Magen-Darm-Blutung.

  • Steatorrhoe ist blass, voluminös und riecht sehr unangenehm. Er ist oft schaumig, schwimmt und lässt sich erst nach mehreren Versuchen ausspülen. Dies weist auf eine gastrointestinale Malabsorption von Fetten hin.

Die Bristol-Stuhltabelle kann helfen.¹²

Systematische Befragung

Dies ist in diesem Bereich besonders wichtig.

• Ist der Appetit gut?

• Hat sie sich verändert?

• Gibt es eine Gewichtsveränderung nach oben oder unten?

  • Wenn ja, ist dies beabsichtigt? Unterscheiden Sie zwischen Diäten und anormalem Gewichtsverlust.

  • Wie viel und über welchen Zeitraum?

  • Nicht jeder hat eine Waage zu Hause. Sind die Hüftgurte enger oder lockerer als früher? Gewichtsverlust bedeutet Unterernährung.

  • Gewichtszunahme und Ausdehnung gehen mit einer sich vergrößernden Bauchdecke oder Aszites einher.

• Bei Frauen im Alter von etwa 12 bis 50 Jahren sollten Sie das Datum der letzten Regelblutung notieren. Wird dies versäumt und wird in der Folge eine vom Becken ausgehende Masse nicht diagnostiziert, ist dies sehr peinlich.

• Fragen Sie nach dem Rauchen und dem Alkoholkonsum. Wenn der Verdacht auf übermäßigen Alkoholkonsum besteht, lesen Sie die Informationen unter Alkoholabhängigkeit zur Diagnose und Behandlung in der Primärversorgung, Hilfe und Beratung.

  • Antworten wie "Ich trinke nur in Gesellschaft" sind bedeutungslos, da sie von der Gesellschaft abhängen, in der man sich befindet.

  • Stellen Sie fest, ob der Patient jeden Tag trinkt. Fragen Sie nach der Menge - ein "Glas Wein" kann für eine Person mehr Alkohol bedeuten als für eine andere.

  • Notieren Sie die genauen Mengen, die Sie geraucht und getrunken haben, und wenn eine Spanne angegeben ist, notieren Sie den oberen Wert, da dieser wahrscheinlich genauer ist.

• Fragen Sie nach Medikamenten und stellen Sie klar, dass damit nicht nur verschriebene Medikamente gemeint sind, sondern auch rezeptfrei gekaufte Medikamente, "alternative Heilmittel" und illegale Drogen.

  • Pflanzliche Heilmittel können Hepatitis verursachen.

  • Opiatmissbrauch führt zu Übelkeit, Appetitlosigkeit und Verstopfung.

  • Bei intravenösem Drogenmissbrauch besteht das Risiko einer Infektion mit Hepatitis C, Hepatitis B und HIV. Hepatitis C kann auch bei Personen auftreten, die keine verdächtige Vorgeschichte haben oder seit vielen Jahren keine illegalen Drogen mehr konsumiert haben; die Krankheit ist inzwischen heilbar, so dass die Schwelle für einen Test niedrig ist.

  • Kokain- und Amphetaminderivate (ob verschrieben, z. B. zur Behandlung von ADHS, oder illegal erworben) führen zu einer Appetithemmung.

  • Der Missbrauch anaboler Steroide kann Hepatitis und sogar Leberzellkarzinome verursachen.

  • Stellen Sie fest, in welcher Form die Medikamente eingenommen werden. Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente in Form von Zäpfchen (oder seltener bei topischer Anwendung) können dennoch eine Gastritis verursachen, da das Medikament über das Blut in den Magen transportiert wird. Es besteht auch ein hohes Risiko einer Proktitis.

  • GLP-1-Agonisten, die zur Gewichtsabnahme eingenommen werden, können gastrointestinale Symptome verursachen und sind möglicherweise nicht in den Unterlagen des Hausarztes aufgeführt. Fragen Sie ganz sachlich danach und versuchen Sie, eine Stigmatisierung der Fettleibigkeit zu vermeiden.

• Bei analen Schmerzen, Ausfluss oder Juckreiz sollten Sie die sexuelle Anamnese sachlich erheben - wenn Sie nicht peinlich berührt wirken, ist es für die Patientin weniger wahrscheinlich.

• Fragen Sie den Patienten, ob er sich normal ernährt. Die veränderten Essgewohnheiten können auf die Symptome zurückzuführen sein.

• Familiengeschichte beachten.

• Fragen Sie nach Auslandsreisen und dem Leben im Ausland. Die Reisediarrhoe ist nur eine Möglichkeit. Viele andere exotische Krankheiten können erworben werden.

Prüfung

Dies wird auch in einer Reihe von anderen Artikeln behandelt.

• Die abdominale Untersuchung gibt einen allgemeinen Überblick und ist auf die Untersuchung des akuten Abdomens oder von abdominalen Massen ausgerichtet.

• Spezifische Problembereiche werden in den separaten Artikeln Schmerzen im linken oberen Quadranten, Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Schmerzen in der rechten Darmbeinfuge, Schmerzen in der linken Darmbeinfuge und Schmerzen in der Lende behandelt.

• Bei Kindern treten besondere Schwierigkeiten auf. Siehe den separaten Artikel zur pädiatrischen Untersuchung.

Wie immer beginnt die Untersuchung mit der Betrachtung des Patienten.

Inspektion

Vor der Inspektion des Abdomens wird eine allgemeine Inspektion durchgeführt.

• Stellen Sie fest, wie es um die Ernährung des Patienten bestellt ist. Achten Sie darauf, ob der Patient dünn und abgemagert, aufgebläht und ödematös oder fettleibig ist. Ist die Kleidung locker oder eng?

• Achten Sie darauf, ob die Haut blass oder gelb aussieht. Bei schwarzen Menschen ist eine leicht gelbe Farbe der Handflächen gleichbedeutend mit Blässe.

• Merkmale der Sklerodermie können für die Dysphagie verantwortlich sein.

• Achten Sie auf Leberpalmen und einen Leberlappen, wie im separaten Artikel zur Untersuchung des Abdomens beschrieben.

• Achten Sie auf Anomalien an den Nägeln, wie z. B. Klumpenbildung oder Koilonychie.

• Prüfen Sie die Skleren auf Gelbsucht.

• Achten Sie auf die Mundwinkel. Anguläre Cheilitis kann auf Eisenmangel hinweisen. Bei perniziöser Anämie haben etwa 50 % der Patienten eine glatte Zunge mit Verlust der Papillen, was aber auch durch Reibung bei Patienten mit plastischem Gaumen und oberem Zahnersatz verursacht werden kann.

• Achten Sie darauf, ob der Mund gesund aussieht.

• Beachten Sie, ob das Gebiss gut ist.

• Achten Sie darauf, ob Sie Mundgeruch haben.

• Orale Candida kann mit ösophagealer Candidose assoziiert sein, insbesondere wenn die Immunität unterdrückt ist.

Erst jetzt ist es an der Zeit, sich dem Unterleib zuzuwenden und, wie immer, den ersten Blick zu werfen.

• Es kann zu einer Aufblähung des Abdomens kommen.

• Bei der Inspektion können abdominale Massen sichtbar werden.

• Hoher Druck im Unterleib kann zu einer Vorwölbung des Nabels führen. Zirrhose oder portale Hypertension können zu hervorstehenden Blutgefäßen im Bauchraum führen.

Jetzt ist es Zeit für die Palpation, und auch hier wird auf die Untersuchung des Abdomens verwiesen, zu der auch das Abtasten der Splenomegalie und der Nachweis von Aszites gehören. Eine Hepatomegalie kann schwierig zu erkennen sein, und es ist oft nützlich, den Leberrand abzutasten. Die Leber reagiert dumpf auf Perkussion, während die Eingeweide resonant sind.

• Auf Hernien prüfen. Eine Femoralhernie ist selten, aber sehr strangulationsgefährdet.

• Überlegen Sie, ob eine digital-rektale Untersuchung erforderlich ist. Eine solche Untersuchung kann einen Rektumprolaps oder eine offensichtliche Ursache für rektale Blutungen aufzeigen, obwohl Hämorrhoiden so häufig sind, dass sie andere Ursachen für Blutungen nicht ausschließen.

• Das Rektumkarzinom kann durchaus tastbar sein.

• Wenn ein älterer Mensch Durchfall hat, ist es gut möglich, dass es sich in Wirklichkeit um einen falschen Durchfall handelt, der durch eine Stuhlverstopfung mit Überlauf verursacht wird. Daher ist vor der Einnahme von Medikamenten, die eine Verstopfung verschlimmern können, unbedingt eine rektale Untersuchung durchzuführen. Ein altes Sprichwort lautet: "Erst den Finger reinstecken, dann den Fuß reinstecken".

Differentialdiagnose

Dazu gehören zwei wichtige Aspekte:

Achten Sie auf die Warnzeichen, die auf eine bösartige Erkrankung hinweisen können.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rät in folgenden Fällen zu einer Überweisung bei Krebsverdacht:

• Eine Masse im Oberbauch, die auf Magenkrebs hinweist.

• Ein fäkaler immunchemischer Test (FIT) mit einem Ergebnis von ≥10µg/g.

• Erwachsene mit einer rektalen oder analen Masse oder einer unerwarteten analen Ulzeration (erwägen Sie eine solche Überweisung).

Die folgenden Symptome sollten uns veranlassen, einen FIT zu schicken. Dies gilt auch dann, wenn vor kurzem ein normaler FIT im Rahmen des Darmkrebs-Früherkennungsprogramms durchgeführt wurde. Im Rahmen des Früherkennungsprogramms gilt ein höherer Schwellenwert für einen positiven Test als bei einem FIT, der aufgrund von Symptomen durchgeführt wird.

• Eine abdominale Masse, eine Veränderung der Stuhlgewohnheiten oder eine Eisenmangelanämie in jedem Alter.

• Alter ≥40 Jahre mit unerklärlichem Gewichtsverlust und Bauchschmerzen.

• Aged <50 with rectal bleeding and any one of abdominal pain or weight loss.

• Alter ≥50 Jahre mit rektalen Blutungen, Bauchschmerzen oder Gewichtsverlust.

• Alter ≥60 Jahre mit Anämie, auch wenn kein Eisenmangel vorliegt.

Die folgenden Symptome sollten innerhalb von zwei Wochen zu einer dringenden Endoskopie des oberen Verdauungstrakts führen - wenn dies nicht möglich ist, wäre eine Überweisung bei Krebsverdacht angebracht.

• Alle Patienten mit Dysphagie.

• Jeder Patient im Alter von ≥55 Jahren mit Gewichtsverlust und einem der Symptome Oberbauchschmerzen, Reflux oder Dyspsepsie.

Eine nicht dringende Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts mit direktem Zugang sollte in den folgenden Situationen veranlasst werden:

• Jeder Patient mit Hämatemesis.

• Personen im Alter von ≥55 Jahren mit:

  • Behandlungsresistente Dyspepsie.

  • Oberbauchschmerzen mit Anämie.

  • Erhöhte Thrombozytenzahl mit einem der folgenden Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Reflux, Dyspsepsie, Oberbauchschmerzen.

  • Übelkeit oder Erbrechen mit Gewichtsverlust, Reflux, Dyspepsie oder Oberbauchschmerzen.

• Eine dringende Ultraschalluntersuchung (innerhalb von zwei Wochen) sollte durchgeführt werden, wenn eine Masse vorhanden ist, die auf eine vergrößerte Leber oder Gallenblase schließen lässt.

Sie kennen die vielen Krankheiten, die nicht den Magen-Darm-Trakt betreffen und die berücksichtigt werden müssen.

• Bei Frauen denken Sie an gynäkologische Erkrankungen, auch wenn diese selten Schmerzen außerhalb des Beckens verursachen.

• Beachten Sie die vollständige Differenzialdiagnose von Schmerzen in der Brust. Sowohl Schmerzen in der Brust als auch epigastrische Schmerzen können kardialen Ursprungs sein, und so mancher Patient mit "Verdauungsstörungen" ist an einer Herzerkrankung gestorben.

• Bauchschmerzen können von den Harnwegen oder einem dissezierenden abdominalen Aortenaneurysma herrühren.

• Die Thyreotoxikose kann zu Gewichtsverlust führen.

• Eine kongestive Herzinsuffizienz kann eine Verstopfung der Leber verursachen.

• Stoffwechselkrankheiten wie Porphyrie können Bauchschmerzen verursachen.

• Depressionen oder psychotische Erkrankungen können scheinbar körperliche Symptome hervorrufen. Es ist nicht immer einfach, eine Depression zu erkennen, aber denken Sie daran, dass eine Depression eine Folge einer somatischen Erkrankung sein kann und nicht unbedingt die Ursache ist. Ein Screening auf Depressionen in der Primärversorgung kann bei Verdacht durchgeführt werden.

Magen-Darm-Untersuchung bei Kindern

Kinder, insbesondere Säuglinge und Kleinkinder, stellen ein ganz anderes Problem dar als Erwachsene.

• Ein wichtiges Merkmal bei Kindern und Säuglingen ist die Gedeihstörung. Zentiliendiagramme, die Gewicht und Größe mit der Zeit aufzeichnen, sind äußerst nützlich.

• Kinder erbrechen sehr leicht und sind oft erstaunlich unbeeindruckt davon. Eltern werden sich daran erinnern, wie ein Kind während einer Mahlzeit erbrochen hat, und noch bevor sie es weggeräumt haben, isst es eifrig weiter.

• Erbrechen mit hohem Fieber, das nicht mit dem Magen-Darm-Trakt zusammenhängt, ist häufig und kann ein Hinweis auf eine Infektion sein, z. B. eine Harnwegsinfektion.

• Die Häufigkeit des Stuhlgangs bei milchgefütterten Säuglingen ist sehr unterschiedlich, da es kaum Rückstände gibt, insbesondere wenn sie gestillt werden.

• Fragt man Kinder, wo es weh tut, zeigen sie in der Regel auf den Nabel, auch wenn die primäre Läsion eine Mandel- oder Mittelohrentzündung ist.

• Akute chirurgische Probleme bei Kindern können sehr schwierig zu diagnostizieren sein.

Auch bei der Untersuchung von Kindern treten besondere Schwierigkeiten auf. Diese werden in dem separaten Artikel über die pädiatrische Untersuchung behandelt.

Eine rektale Untersuchung ist in der Allgemeinpraxis fast nie angezeigt; wenn Sie dies in Erwägung ziehen, sollten Sie mit dem diensthabenden Kinderarzt sprechen.