Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft

Zu den Themen Bauchschmerzen und Akutes Abdomen gibt es eigene Artikel.

Einführung

Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft können schwer zu diagnostizieren sein. Häufig ist eine dringende Einweisung in ein Krankenhaus erforderlich, es sei denn, es kann mit Sicherheit eine gutartige Ursache festgestellt werden, ohne dass eine mütterliche oder fetale Notlage vorliegt.

Die Beurteilung von Unterleibsschmerzen ist bei schwangeren Frauen komplexer, da die Vergrößerung der Gebärmutter die klassischen Anzeichen verdecken kann. Anzeichen des Bauchfells können aufgrund einer Anhebung der Bauchdecke fehlen. Die Lage der Bauchorgane kann sich mit fortschreitender Schwangerschaft verändern - so verschiebt sich beispielsweise der Blinddarm nach dem ersten Trimester nach oben und seitlich in Richtung Gallenblase.

Bei der Beurteilung muss sowohl das mütterliche als auch das fötale Wohlbefinden berücksichtigt werden, wobei zu bedenken ist, dass intraabdominale Infektionen oder Entzündungen mit vorzeitigen Wehen oder fötalem Verlust einhergehen können und dass akute Erkrankungen wie eine Blinddarmentzündung in der Schwangerschaft mit höheren Risiken verbunden sind. Die Patientinnen müssen möglicherweise gemeinsam von einem gynäkologischen und/oder geburtshilflichen Team und einem chirurgischen Team untersucht werden. Wenn die Diagnose unklar ist, müssen die Risiken einer explorativen Operation gegen die Risiken einer verzögerten Diagnose abgewogen werden.

Ätiologie

Die akute Blinddarmentzündung ist die häufigste Ursache für Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft. Harnwegsinfektionen (UTI) oder Steine und Cholezystitis sind ebenfalls relativ häufig.

Im folgenden Abschnitt werden die wahrscheinlichsten Ursachen für Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft aufgeführt. Eine ausführlichere Liste von nicht schwangerschaftsbedingten Ursachen finden Sie im separaten Artikel Bauchschmerzen.

Geburtshilfliche Ursachen von Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft

• Wehenschmerzen - vorzeitige Wehen oder während der Geburt.

• Präeklampsie oder HELLP-Syndrom - Schmerzen im Epigastrium oder im rechten oberen Quadranten.

• Plazentaabbruch:

  • Typisch sind plötzliche starke Schmerzen und eine "holzige", harte, zarte Gebärmutter; fetale Notlage ± vaginale Blutungen.

  • Bei posteriorer Plazenta können Schmerzen und Schock weniger stark sein, wobei die Schmerzen im Rücken zu spüren sind; Diagnose anhand des Musters der fetalen Kontraktionen (übermäßig und häufig) und des fetalen Herzschlags, der auf Hypoxie hindeutet.

• Uterusruptur:

  • Ständige Schmerzen, tiefer Schock, fetale Not und vaginale Blutungen; tritt in der Regel während der Wehen und bei Vorliegen einer Uterusnarbe auf.

  • Selten, tritt ohne Wehen und ohne Gebärmutternarbe auf.

• Chorioamnionitis:

  • Dies geschieht in der Regel nach einem vorzeitigen Blasensprung, kann aber auch bei intakten Membranen auftreten.

• Akute Fettleber in der Schwangerschaft:

  • Tritt in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft mit Unterleibsschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Gelbsucht, Unwohlsein und Kopfschmerzen auf.

• Akuter Polyhydramnion.

• Ruptur der utero-ovariellen Gefäße.

• Schwere Gebärmuttertorsion - selten; kann auf strukturelle Anomalien im Becken zurückzuführen sein:

  • Tritt in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft mit unterschiedlichen Symptomen auf, darunter starke Unterleibsschmerzen, angespannte Gebärmutter, Harnverhalt ± Schock und fetale Notlage; kann aber auch asymptomatisch sein; der Fötus ist gefährdet.

Gynäkologische Ursachen von Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft

• Ektopische Schwangerschaft:¹

  • Tritt in der Regel zwischen 5-9 Schwangerschaftswochen auf.

  • Die klassische Trias aus Blutung, Unterleibsschmerzen und Amenorrhoe ist bei vielen Frauen nicht vorhanden; die Symptome und Anzeichen sind oft unspezifisch; die Diagnose kann nur in der Sekundärversorgung bestätigt werden.

  • Die Symptome sind unterschiedlich und umfassen: Synkope, Dysurie (einschließlich Urinproben, die auf eine Harnwegsinfektion hindeuten), Durchfall und Erbrechen, subtile Veränderungen der Vitalparameter; Empfindlichkeit der Adnexe kann fehlen; eine Anamnese des Ausbleibens der Periode" kann fehlen, wenn vaginale Blutungen in der Frühschwangerschaft mit einer normalen Periode verwechselt werden.

• Fehlgeburt ± septischer Schwangerschaftsabbruch.

• Verdrehung des Eierstocks oder des Eileiters.

• Eierstockzysten - Torsion, Blutung oder Ruptur.

• Fibroide - rote Degeneration oder Torsion.

• Syndrom der ovariellen Überstimulation:

  • Eine Komplikation der gonadotropingestützten Empfängnis; kann vor der Empfängnis oder in der Frühschwangerschaft auftreten.

  • Große Ovarialzysten verursachen Bauchschmerzen und Blähungen und in schweren Fällen auch Flüssigkeitsverlagerungen, Aszites, Pleuraerguss und Schock.

• Salpingitis.

• Schmerzen des runden Bandes.

Chirurgische Ursachen von Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft

• Akute Appendizitis:

  • Präsentiert sich mit Fieber, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen in der rechten Iliakalgrube (RIF).

  • Nach dem ersten Trimester kann sich der Schmerz nach oben in den rechten oberen Quadranten verlagern, was aber nicht immer der Fall ist - Patienten in allen Trimestern können RIF-Schmerzen haben.

  • Bei einem retrozökalen Blinddarm kann die Frau Rücken- oder Flankenschmerzen haben.

• Cholezystitis und Gallensteine.

• Harnwege - Nierensteine, Harnwegsobstruktion (einschließlich akuter Harnverhalt bei retrovertierter Gebärmutter).

• Darmverschluss - meist aufgrund von Verwachsungen.

• Peritonitis jeglicher Ursache.

• Abdominales Trauma, einschließlich häuslicher Gewalt.

• Mesenteriale Adenitis.

• Meckelsche Divertikulitis.

• Peptisches Geschwür.

• Entzündliche Darmerkrankungen.

• Bauchdecke - Hernien, Muskel-Skelett-Schmerzen, Riss des Musculus rectus abdominis.

• Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung - selten und in der Regel durch Gallensteine verursacht.

• Mesenterialvenenthrombose (selten) - die meisten gemeldeten Fälle traten auf, wenn Dehydrierung einen zugrunde liegenden hyperkoagulierbaren Zustand komplizierte.

• Ruptur eines Aneurysmas der Viszeralarterie (selten).

Medizinische" Ursachen für Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft

• Harnwegsinfektion ± Pyelonephritis.

• Verstopfung.

• Diabetische Ketoazidose.

• Krise der Sichelzellenanämie.

• Unterlappenpneumonie.

• Venöse Thromboembolien - tiefe Venenthrombosen oder Lungenembolien können Unter- bzw. Oberbauchschmerzen verursachen.

• Myokardinfarkt.

• Gastroenteritis.

• Reizdarmsyndrom.

Muskuloskelettale Ursachen von Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft

• Schmerzen des runden Bandes - Schmerzen im Unterleib oder in der Leiste, die durch das Ziehen der Gebärmutter am runden Band verursacht werden.

• Allgemeine Schmerzen - aufgrund der Gebärmuttervergrößerung.

• Rectus-Muskel-Hämatom - durch Ruptur der inferioren epigastrischen Gefäße in der Spätschwangerschaft:

  • Tritt mit plötzlichen starken Bauchschmerzen auf, oft nach Husten oder Trauma.

• Schmerzen im Beckengürtel:

  • Symphysis pubis Dehiszenz.

  • Eine Osteomalazie kann in der Schwangerschaft aufgrund des erhöhten Vitamin-D-Bedarfs auftreten.

Bewertung

Geschichte

• Schmerzanamnese - Art, Ort und Ausstrahlung, Beginn, verschlimmernde oder lindernde Faktoren. Diese geben Hinweise auf die Ursache (Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel über Bauchschmerzen ).

• Andere Unterleibssymptome - vaginale Blutungen, Darm- und Harnsymptome; Präeklampsie-Symptome (z. B. Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit).

• Fötale Bewegungen.

• Geburtshilfliche Anamnese - letzte Regelblutung (LMP); Bestätigung, ob die letzte Blutung für die Patientin normal" war (bei einer ektopen Schwangerschaft kann es zu Blutungen kommen, die fälschlicherweise für eine Regelblutung gehalten werden können); Feststellung, ob eine schwierige oder assistierte Empfängnis stattgefunden hat; Bestätigung der Verwendung von Verhütungsmitteln (Spirale und reine Gestagenpille (POP) erhöhen das Ektopierisiko).

• Prüfen Sie in der Frühschwangerschaft, ob eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt wurde, um zu bestätigen, dass es sich um eine intrauterine Schwangerschaft handelt. Denken Sie daran, dass dies eine Eileiterschwangerschaft nicht zu 100 % ausschließt, da heterotope Schwangerschaften (bei denen sich ein Fötus in der Gebärmutter und einer als Eileiter befindet) durchaus vorkommen. Sie sind selten, mit einer Häufigkeit von 1 zu 30.000 bei natürlich gezeugten Schwangerschaften, aber einer möglichen Häufigkeit von bis zu 1 zu 100 bei IVF-Schwangerschaften.²

• Medizinische und gynäkologische Vorgeschichte, Medikamente, Allergien, letzte Mahlzeit.

Prüfung

• Wenn die Schmerzen per Telefon oder elektronischer Konsultation gemeldet werden, sollten Sie überlegen, ob eine Untersuchung in der Hausarztpraxis die Notwendigkeit einer Krankenhausuntersuchung ändert. Ist dies nicht der Fall, kann es angebracht sein, der Frau zu raten, sich direkt an ihr geburtshilfliches Team zu wenden, oder sie auf der Grundlage einer telefonisch erhobenen Anamnese an die örtliche Frühschwangerschaftsstation zu überweisen.

• Allgemeine Untersuchung - gesund/krank, Anzeichen einer Sepsis, eines Schocks oder einer Blutung, Blutdruck, Eiweiß und Glukose im Urintest.

• Beurteilen Sie die Schwangerschaft und die Gebärmutter:

  • Palpieren Sie den Uterus auf Fundushöhe, Kontraktionen oder harten Uterus, Polyhydramnion, fetale Position und Präsentation.

  • Beurteilen Sie das Wohlbefinden des Fötus - Bewegungen oder Herzschlag (Auskultation, Doppler-Scan oder Kardiotokographie (CTG)).

• Abdominaluntersuchung - siehe den separaten Artikel Abdominaluntersuchung, aber beachten Sie die Unterschiede bei schwangeren Patientinnen:

  • Um die extrauterine von der uterinen Empfindlichkeit zu unterscheiden, legen Sie die Patientin auf die Seite, wodurch die Gebärmutter verschoben wird.

  • Die klinischen Anzeichen können weniger ausgeprägt sein.

  • Peritoneale Anzeichen können in der Schwangerschaft fehlen, da die Gebärmutter die Bauchdecke vom Entzündungsherd abheben kann.

  • Beachten Sie die wechselnden Positionen des intraabdominalen Inhalts im Verlauf der Schwangerschaft. Der Blinddarm befindet sich bei Patientinnen im ersten Trimester am McBurney-Punkt, wandert dann aber nach oben und seitlich in Richtung Gallenblase. Der Darm kann in den Oberbauch verlagert werden.

• Überlegen Sie, ob eine vaginale und/oder rektale Untersuchung angezeigt ist:

  • Führen Sie bei Verdacht auf Placenta praevia (vaginale Blutungen in der zweiten Schwangerschaftshälfte) niemals eine vaginale Untersuchung durch - sie könnte eine starke Blutung verursachen. Ebenso sollten Sie bei Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft nicht nach einer abdominalen Masse tasten, da dadurch eine nicht diagnostizierte Eileiterschwangerschaft reißen könnte. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) CKS empfiehlt eine "sanfte Beckenuntersuchung", doch wenn dies nichts an Ihrer Entscheidung für eine Überweisung ändert, ist es möglicherweise nicht angebracht.

  • Der Verdacht auf einen Blasensprung erfordert eine sterile Untersuchung und sollte in einer geburtshilflichen Abteilung durchgeführt werden.

  • Bei einer unvollständigen Fehlgeburt mit starken Blutungen ist der Muttermund zu untersuchen. Produkte im Muttermund können starke Blutungen und auch Bradykardie/Schock aufgrund vagaler Stimulation verursachen. Entfernen Sie die Produkte im Muttermund (mit einer Schwammpinzette), um Blutungen und Schmerzen zu verringern.

Nachforschungen

Tests am Krankenbett

• Urin-Peilstab.

• Schwangerschaftstest im Urin. Angesichts der Empfindlichkeit moderner Tests ist es sehr unwahrscheinlich, dass eine Frau mit einem negativen Schwangerschaftstest eine Eileiterschwangerschaft hat. Wenn Sie jedoch einen begründeten Verdacht haben, kann es sinnvoll sein, eine Überweisung für eine Krankenhausuntersuchung am selben Tag zu veranlassen, wo ein HCG-Serumtest leichter zugänglich ist.

• Glukosetest am Krankenbett.

• CTG-Überwachung des Fötus.
  

Erste Untersuchungen

• Bluttests - je nach klinischem Szenario können die folgenden Tests in der Sekundärversorgung durchgeführt werden:

  • FBC.

  • Gruppieren und Speichern/Crossmatching.

  • Rhesus-Blutgruppe (falls nicht bekannt).

  • Beta-hCG im Serum - kann bei Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft oder Fehlgeburt die Diagnose/Managemententscheidungen unterstützen.

  • Biochemie: Nieren- und Leberfunktion, Glukose, Kalzium, Amylase, Hepatitis-Serologie.

  • Gerinnungstest bei Verdacht auf Blutung, Plazentaabbruch oder Lebererkrankung.

  • Sichelzellen-Screening.

  • Blutbild (zum Nachweis einer Hämolyse bei Verdacht auf HELLP-Syndrom).

• Urinuntersuchungen:

  • Urinmikroskopie und -kultur.

  • Quantifizierung von Urinproteinen bei Verdacht auf Präeklampsie.

• EKG bei atypischen epigastrischen Schmerzen.

• Ultraschall:

  • Erstes Trimester - kann bestätigen, ob die Schwangerschaft intrauterin und lebensfähig ist. Ab der 5. Woche ist eine Fruchtblase sichtbar und ab der sechsten Woche kann man den Herzschlag des Fötus erkennen. Freie Flüssigkeit im Becken deutet auf eine ektopische Schwangerschaft hin. Die transvaginale Ultraschalluntersuchung ist in der Frühschwangerschaft empfindlicher.

  • Zweites bis drittes Trimester - Informationen über das Wohlbefinden des Fötus, die Gebärmutter und die Plazenta.

  • Kann bei der chirurgischen Diagnose helfen, z. B. bei akuter Blinddarmentzündung, Eierstockzysten und Gallensteinen.

Weitere Untersuchungen

• Die CXR, falls erforderlich, ist mit einer vernachlässigbaren Strahlendosis für den Fötus verbunden.

• Abstriche und/oder Blutkulturen bei Verdacht auf eine Infektion/Sepsis.

• Eine MRT (sofern möglich) kann zur Untersuchung schwangerer Patientinnen mit akuten Unterleibsschmerzen eingesetzt werden, wenn eine extrauterine Ursache vermutet wird.

• CT-Scans werden im zweiten und dritten Trimester eingesetzt, sind aber mit erheblicher Strahlung verbunden.

• Eine diagnostische Laparoskopie oder Laparotomie kann erforderlich sein. Die Laparoskopie ist in der Schwangerschaft machbar und sinnvoll.

Weiteres Management

Dies hängt von der jeweiligen Diagnose ab, aber es gibt einige allgemeine Hinweise:

• Rhesus-negative Frauen - bei Bedarf Anti-D-Immunglobulin verabreichen.

• Eine kombinierte Behandlung durch einen Geburtshelfer, Chirurgen und/oder Arzt kann erforderlich sein.

• Die Indikationen für eine Notoperation sind ähnlich wie bei nicht schwangeren Patientinnen.

• Wenn während der Schwangerschaft ein nicht dringender Eingriff erforderlich ist, wird das zweite Trimester bevorzugt.

• Die Laparoskopie wird zunehmend zur Diagnose und Behandlung eingesetzt.