Kurzdarmsyndrom

Was ist das Kurzdarmsyndrom?

Die normale Länge des Dünndarms bei einem Erwachsenen beträgt zwischen 275 und 850 Zentimetern.¹ Der Dünndarm wird täglich von etwa 9 Litern Flüssigkeit durchströmt, von denen etwa 7 Liter im Dünndarm absorbiert werden.

Die Absorption der meisten Nährstoffe erfolgt in den ersten 100 Zentimetern des Jejunums. B12 und Gallensalze werden in den letzten 100 Zentimetern des Ileums absorbiert; Magnesium wird im terminalen Ileum und im proximalen Kolon absorbiert; die Wasser- und Natriumresorption erfolgt im gesamten Darm.

Das Kurzdarmsyndrom (SBS) bei Erwachsenen ist definiert als weniger als 180 bis 200 Zentimeter verbleibender Dünndarm, der zu Malabsorption und Unterernährung führt und Nahrungsergänzungen und Flüssigkeitszufuhr erforderlich macht. Für SBS bei Kindern gibt es derzeit keine anerkannte Definition. Die häufigste Ursache ist eine chirurgische Resektion.

Was verursacht das Kurzdarmsyndrom? (Pathophysiologie)

Die Erscheinungsformen des SBS sind auf Folgendes zurückzuführen:²

• Verlust der Absorptionsfläche.

• Verlust von standortspezifischen Transportprozessen.

• Verlust von ortsspezifischen endokrinen Zellen und gastrointestinalen Hormonen.

• Verlust der Ileocaecalklappe.

Der Verlust großer Mengen der absorbierenden Dünndarmschleimhaut führt zu einer Malabsorption von Wasser, Elektrolyten und Nährstoffen. Außerdem wird die vom Magen-Darm-Trakt selbst produzierte Flüssigkeit nicht mehr resorbiert. Dieses Szenario wird zunehmend als "Darmversagen" bezeichnet.³

Pro Tag werden etwa 8.000-9.000 ml Flüssigkeit produziert, von denen der normal funktionierende Darm bis auf 100-200 ml alles zurückhält. Ein Merkmal des SBS ist also die Produktion großer Mengen flüssigen Stuhls. Die Situation kann durch die Besiedlung mit Bakterien noch verschlimmert werden.

Der Verlust bedeutender Teile des Ileums führt zu einer Verringerung der Rückresorption von Gallensalzen und damit zu Steatorrhoe.

Das SBS ist keine unvermeidliche Folge des Verlusts einer erheblichen Menge an Darminhalt. Andere Faktoren, die ins Spiel kommen, sind unter anderem:

• Die Länge des prämorbiden Darms.

• Welches Segment des Darms geht verloren?

• Das Alter des Patienten zum Zeitpunkt des Darmverlustes.

• Die verbleibende Länge von Dünn- und Dickdarm.

• Ob die Ileocaecalklappe vorhanden ist oder nicht.

Es lassen sich drei physiologische Veränderungen feststellen.

• Akute Phase - unmittelbar nach der Darmresektion. Sie ist mit Unterernährung sowie Flüssigkeits- und Elektrolytverlust verbunden.

• Anpassungsphase - 2-4 Tage nach der Darmresektion führen die histologischen Veränderungen zu einer verbesserten Resorption und können die Menge der erforderlichen parenteralen Ernährung beeinflussen.

• Erhaltungsphase - die Absorptionsfähigkeit des Darms erholt sich mehr oder weniger stark. Der Grad der Erholung bestimmt die Behandlung des Patienten im Hinblick auf den Bedarf an parenteraler Ernährung und Nahrungsergänzungsmitteln.

Wie häufig ist das Kurzdarmsyndrom? (Epidemiologie)⁴

• Das Patientenprofil hat sich im Laufe der Jahre verändert. In den ersten Jahrzehnten des zwanzigsten Jahrhunderts waren Darmstrangulationen und Mitteldarmverschlingungen die häufigsten Ätiologien.

• In den 1950er und 1960er Jahren wurden die häufigsten Ursachen zu Mesenterialgefäßunfällen, einschließlich Thrombose und Embolie der Arteria mesenterica superior.

• Die häufigste Ätiologie bei Erwachsenen ist derzeit Morbus Crohn.

• Etwa 15 % der Menschen, die eine Darmresektion hatten, entwickeln ein SBS.

• Es liegen keine Daten über Darmversagen als Folge von SBS vor, aber extrapolierte Zahlen von Zentren für häusliche parenterale Ernährung und Studien einzelner Zentren lassen auf eine Inzidenz von 3 bis 4 pro Million schließen.

Symptome des Kurzdarmsyndroms (Darstellung)⁵

Geschichte

In der Anamnese zeigt sich meist Durchfall, der mit Gewichtsverlust, Müdigkeit, Unwohlsein und Lethargie einhergehen kann.

Die Vorgeschichte kann sehr aussagekräftig sein und einen Morbus Crohn, mehrere Darmresektionen, eine größere abdominale Katastrophe oder einen Gefäßunfall (z. B. einen Volvulus des Mitteldarms oder einen Embolus der oberen Mesenterialgefäße) beinhalten.

Vitamin- und Mineralstoffmangel können die Ursache sein:

• Nachtblindheit und Xerophthalmie (Vitamin A).

• Parästhesien (Vitamine D und E, Kalzium, Magnesium).

• Tetanie (Vitamine D und E, Kalzium, Magnesium).

• Ataxischer Gang und Sehstörungen aufgrund von Retinopathie (Vitamin E).

• Spontane Blutergüsse oder anhaltende Blutungen (Vitamin K).

• Dyspnoe, Anstrengung und Lethargie (Vitamin B12, Folsäure, Eisen).

• Anorexie.

Prüfung

Bei der Untersuchung können mehrere Merkmale festgestellt werden, die einen Hinweis auf die Diagnose geben. Diese beziehen sich auf die folgenden Ernährungsanomalien:

• Eiweißverlust und Unterernährung - es kann zu zeitlicher Auszehrung, Verlust von digitaler Muskelmasse, peripheren Ödemen, trockener, schuppiger Haut, stumpfen Zungenpapillen und auffälligen Graten an den Nägeln kommen. Charakteristisch ist eine schlechte Wachstumsleistung bei Kindern.

• Mangel an essentiellen Fettsäuren (Linol- und Linolensäure) - Wachstumsstörungen, Dermatitis, Alopezie.

• Vitamin-A-Mangel - Hornhautgeschwüre, Wachstumsverzögerungen.

• Vitamine des B-Komplexes im Allgemeinen - Stomatitis, Cheilitis und Glossitis.

• Vitamin B1-Mangel - Ödeme, Tachykardie, Ophthalmoplegie, gedämpfte tiefe Sehnenreflexe.

• Vitamin B6-Mangel - periphere Neuropathien (auch ein Merkmal von B12-Mangel) und Krampfanfälle.

• Vitamin-D-Mangel - schlechtes Wachstum, verkrümmte Gliedmaßen.

• Vitamin-E-Mangel - bei schwerer Ausprägung kann es zu Ataxie, Ödemen und verminderten tiefen Sehnenreflexen kommen.

• Vitamin-K-Mangel - Petechien, Ekchymosen, Purpura oder regelrechte Blutungsneigungen.

• Eisenmangel - Blässe, löffelförmige Nägel, Glossitis.

• Zinkmangel - eckige Stomatitis, schlechte Wundheilung, Alopezie, schuppiger erythematöser Ausschlag um Mund, Auge, Nase und Damm.

Differentialdiagnose

Dies kann sehr vielfältig sein und je nach Präsentation auch Folgendes beinhalten

• Ursachen der chronischen Diarrhöe.

• Ursachen der Malabsorption.

• Ursachen für Wachstumsstörungen.

Diagnose des Kurzdarmsyndroms (Untersuchungen)¹

Laboruntersuchungen

• Blutbild - zur Untersuchung auf Anämie; die Art der Anämie kann einen Hinweis auf die Art des Mangels geben (d. h. makrozytär oder mikrozytär).

• Albumin - ein niedriger Albuminwert kann auf einen schlechten Ernährungszustand hindeuten, während ein hoher Wert auf Dehydrierung hinweisen kann.

• LFTs - anhaltend erhöhte Leberenzyme können auf eine Schädigung des Parenchyms hinweisen. Dies ist von den vorübergehenden Erhöhungen bei Patienten mit parenteraler Ernährung zu unterscheiden.

• Elektrolyte - diese können auf eine Dehydrierung hinweisen und müssen bei Patienten, die parenteral ernährt werden, ebenfalls überwacht werden, damit abnormale Werte korrigiert werden können.

• Kreatinin - kann auf eine Verschlechterung der Nierenfunktion hinweisen und eine Änderung der Ernährung nahelegen.

• Kalzium, Magnesium und Phosphor im Serum - zur Feststellung von Mangelzuständen, die zahlreiche Stoffwechselvorgänge beeinträchtigen können.

• Serumspiegel von Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen - zur Feststellung eines Mangels.

• Gerinnungsprofil - INR, Prothrombinzeit (PT) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) sollten bestimmt werden, um eine mit einer Leberfunktionsstörung verbundene Koagulopathie auszuschließen, insbesondere bei Patienten, die für eine Operation in Betracht gezogen werden.

Bildgebung

• Abdominales Röntgenbild - zum Ausschluss von Anzeichen eines Ileus oder einer Obstruktion und zur Feststellung des Darmstatus.

• Obere gastrointestinale Serie mit Dünndarmspiegelung - zur Identifizierung von Strikturen und zur Beurteilung des Aussehens der Dünndarmschleimhaut. In der Erholungsphase zeigt die Dilatation des Darms an, dass die Anpassungsphase erreicht worden ist.

• CT-Untersuchung des Abdomens mit Kontrastmittel - nützlich zur Erkennung eines Darmverschlusses, zur Darstellung der Leber (und eventueller Zirrhosen oder früher Anzeichen einer Leberfunktionsstörung).

• Ultraschall des Abdomens - zum Ausschluss von Gallenschlamm oder Gallensteinen, die mit dem SBS in Verbindung gebracht werden können.

Andere Tests

• Knochendichtemessung - zum Ausschluss einer metabolischen Knochenerkrankung, die sich als Folge eines Kalzium- und Vitamin-D-Mangels entwickeln kann.

• Leberbiopsie - bei Patienten mit abnormalen LFTs. Dabei kann eine Vielzahl von Begleiterkrankungen festgestellt werden, darunter Cholestase, Fettveränderung, nichtalkoholische Steatohepatitis und Zirrhose.

Assoziierte Krankheiten

Erwachsene

• Morbus Crohn.

• Strahlen-Enteritis.

• Mesenteriale vaskuläre Unfälle.

• Trauma.

• Rezidivierende Darmobstruktion.

Kinder

• Nekrotisierende Enterokolitis (die häufigste Ursache).

• Ischämischer Darminfarkt.

• Intestinale Atresien.

• Darmverschlingung.

• Angeborener kurzer Dünndarm.⁶

• Gastroschisis.

• Mekonium-Peritonitis.

Management des Kurzdarmsyndroms⁷

Zu den Maßnahmen, die die Lebensqualität von Patienten, die auf parenterale Ernährung angewiesen sind, und ihren Betreuern verbessern können, gehören Patientenaufklärung, der Anschluss an Selbsthilfegruppen, die Behandlung von Begleitsymptomen und Pharmakotherapien, die den Bedarf an parenteraler Ernährung verringern.⁸

Medizinische¹

Die meisten Patienten werden im Anfangsstadium mit totaler parenteraler Ernährung (TPN) behandelt. Dann wird entschieden, ob der Patient eine begrenzte spezialisierte enterale Therapie oder eine verlängerte TPN benötigt. Dies hängt von der Länge und Funktion des verbleibenden Darms und den Mechanismen ab, die die Transitzeit beeinflussen, einschließlich der Funktion der Ileozökalklappe und des Dickdarms. Häufig wird eine Kombination aus TPN und enteraler Ernährung versucht, da dies das Absetzen der TPN zum frühestmöglichen Zeitpunkt erleichtert.

Hämodynamische Überlegungen sind wichtig, und das Volumen der zu ersetzenden Flüssigkeit sollte anhand der Menge berechnet werden, die durch nasogastrales Absaugen und Stuhlgang plus unmerkliche Verluste gewonnen wird. Dieses Volumen sollte zum üblichen täglichen Erhaltungsvolumen des Patienten addiert werden. Die Urinausscheidung sollte mindestens 1 Liter täglich betragen.

Die parenterale Ernährung sollte ausreichend Proteine, Kalorien, Makro- und Mikronährstoffe liefern. Die Zeit für die Adaptation, d. h. die Zeit, in der eine verbesserte Absorption stattfindet, ist umstritten. Einige Autoritäten sind der Meinung, dass die maximale Anpassung bis zu einem Jahr dauern kann, während andere der Meinung sind, dass nach drei Monaten kaum noch eine Verbesserung zu erreichen ist.

Ein übermäßiger Flüssigkeits- und Elektrolytverlust (der in der Regel in der ersten Woche nach einer umfangreichen Darmresektion auftritt) erfordert eine Wiederbelebung mit Flüssigkeit, parenteraler Ernährung oder beidem. Der anschließende Flüssigkeitsersatz sollte sich nach der Menge des Stuhls oder der Stomaausscheidung richten.

Der Gehalt an den Vitaminen A, D, E und K sowie an Spurenmetallen sollte in regelmäßigen Abständen gemessen und gegebenenfalls ersetzt werden.

Eine Hypersekretion - in der Regel innerhalb der ersten zwölf Monate nach der Resektion festgestellt - sollte mit einem_{H2-Rezeptor-Antagonisten} oder einem Protonenpumpenhemmer behandelt werden.

Eine möglichst frühe Einführung der enteralen Ernährung fördert die Anpassung des Darms und kann die Zeit, in der eine parenterale Ernährung erforderlich ist, verkürzen.⁹ Kleine Mengen an oraler Nahrung werden schrittweise eingeführt.

Patienten, die große Mengen an Ileum oder Dickdarm verloren haben, können einen erheblichen Flüssigkeitsverlust aufweisen und benötigen möglicherweise eine längere intravenöse Flüssigkeitstherapie.

Ein rekombinantes Analogon von Glucagon-like Peptide-2 (Teduglutid) führt nachweislich zu einer deutlichen Verringerung des Bedarfs an intravenöser Flüssigkeit/parenteraler Ernährung.^{10 11} Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat Teduglutid als Option für die Behandlung des SBS bei Personen über einem Jahr empfohlen, wenn es im Rahmen einer kommerziellen Vereinbarung zur Verfügung gestellt wird.¹²

Probiotika haben keine schützende Funktion bei der Infektionsprävention, und es hat sich gezeigt, dass protokollbasierte Ansätze mit multidisziplinären Teams die Ergebnisse verbessern.¹³

Chirurgische

Die Behandlung des SBS muss individuell auf den klinischen Zustand des einzelnen Patienten abgestimmt werden, und die Entscheidung, ob und welche Operation durchgeführt werden soll, hängt von vielen Faktoren ab.

Bei Patienten mit SBS kann die Chirurgie eine wichtige Rolle bei der Vorbeugung, Milderung und in einigen Fällen bei der Umkehrung von Darmversagen spielen.¹⁴ Es gibt mehrere chirurgische Behandlungsmöglichkeiten, darunter die Konstruktion von Darmklappen oder umgekehrten Darmsegmenten, die Interposition von Dickdarmsegmenten oder Darmverlängerungsverfahren.¹⁵

Im Allgemeinen ist ein chirurgischer Eingriff als letzter Ausweg angezeigt, wenn alle anderen therapeutischen Optionen, einschließlich parenteraler und enteraler Ernährung und pharmakologischer Darmkompensation, ausprobiert wurden. Bei einigen Patienten kann eine Operation aufgrund von Komplikationen bei längerer parenteraler Ernährung oder Stase des Darminhalts und bakterieller Überwucherung erforderlich sein.

Die Chirurgie lässt sich grob in Nicht-Transplantationschirurgie, Transplantationschirurgie ohne Organtransplantation und kombinierte Darm- und Organtransplantation unterteilen.

Nichttransplantationschirurgie
Es wurden verschiedene Verfahren mit mehr oder weniger Erfolg erprobt. Dazu gehören die Verbindung des verbleibenden Dünndarms mit dem Dickdarm, um die Integrität des Darms zu erhalten, die Verlängerung und Anpassung des Darms (Bianchi-Verfahren), die Verjüngung erweiterter Segmente, die Strikturplastik, die Schaffung von Darmklappen oder umgekehrten Darmsegmenten zur Verkürzung der Transitzeit. Es ist wahrscheinlich, dass mit der Verbesserung dieser Verfahren diese Art von Chirurgie weniger ein "letzter Ausweg" und mehr eine Option für jene Patienten sein wird, die langfristig parenteral ernährt werden müssen.^{16 17} Eine Studie mit 53 Patienten, die sich dem Bianchi-Verfahren unterzogen, berichtete über eine hohe Überlebensrate, Gewichtszunahme und eine hohe Lebensqualität.¹⁸ Eine Darmverlängerung ist bei mehr als der Hälfte der erwachsenen Patienten mit SBS technisch möglich.

Transplantationschirurgie¹⁹

• Darmtransplantation: Diese Methode hat sich in den letzten zehn Jahren erheblich weiterentwickelt, und die Ergebnisse bei Erwachsenen sind jetzt ähnlich wie bei der Transplantation fester Organe.¹⁹ Das SBS ist sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern die häufigste Indikation (60-65 %) für eine Darmtransplantation.

• Isolierte Darmtransplantation: Sie ist vor allem bei Patienten angezeigt, die eine angemessene Leberfunktion oder eine schwere Lebererkrankung haben, die noch nicht zu einer Zirrhose fortgeschritten ist. Sie kann auch für Patienten geeignet sein, die erhebliche Flüssigkeitsverluste haben und bei denen es trotz angemessener medizinischer Behandlung zu häufigen, schweren Dehydrierungserscheinungen kommt.

• Kombinierte Darm- und Organtransplantation: Dies ist bei Patienten mit SBS und Leberversagen im Endstadium angezeigt. Bei geeigneten Patienten kann auch eine Nierentransplantation kombiniert werden.

Komplikationen des Kurzdarmsyndroms

• Infektion im Zusammenhang mit dem Verweilkatheter für die venöse Ernährung.²⁰

• Thrombose, die einen angemessenen Zugang für die Ernährung verhindert.

• Komplikationen einer Grunderkrankung - z. B. einer Lebererkrankung.

• Zu den chronischen Komplikationen außerhalb des Gastrointestinaltrakts können hepatobiliäre Erkrankungen, metabolische Knochenerkrankungen, Laktatazidose und Nierensteinbildung gehören.²¹

Zu den allgemeinen Komplikationen bei Operationen gehören Blutungen, Wundsepsis, postoperative Lungenfunktionsstörungen, akute Nierenschäden und Lungenembolien.

Zu den Komplikationen bei nichttransplantativen Eingriffen gehören:

• Darmverschluss.

• Nekrose des Darms.

• Dysmotilität und Dysfunktion des Darms.

• Anastomosenunterbrechung.

• Stauung des Darminhalts mit oder ohne bakterielle Überwucherung.

Bei Patienten, die sich einer Transplantation unterziehen, besteht das Risiko, dass alle oben genannten Krankheiten auftreten, aber auch, dass sie sich entwickeln:

• Akute Abstoßung.

• Chronische Abstoßung.

• Thrombose der Leber-, Pfortader oder Mesenterialvenen.

• Systemische Sepsis mit gewöhnlichen Krankheitserregern oder opportunistischen Organismen (z. B. Cytomegalovirus).

• Lymphoproliferative Störungen oder bösartige Erkrankungen.

Prognose

Die Prognose hängt von der zugrundeliegenden Ursache, dem Schweregrad des SBS, der Anpassung des verbleibenden Darms, der Art der Begleiterkrankungen und der Wirksamkeit der Behandlung ab.²²

Die häufigste Todesursache bei TPN-Patienten ist Leberversagen als Folge einer chronischen Schädigung des Leberparenchyms.