Makulaödem

Was ist Makulaödem?

Makulaödem besteht aus intra-retinaler oder subretinaler Flüssigkeitsansammlung im Makulabereich. Es tritt im Verlauf zahlreicher Netzhauterkrankungen auf und kann zu erheblichen Beeinträchtigungen des zentralen Sehens führen.

Hauptursachen für Makulaödeme sind Diabetes, Ast- und Zentralvenenverschluss der Netzhaut, choroidale Neovaskularisation, posteriore Uveitis, postoperative Entzündungen und zentrale seröse Chorioretinopathie.¹

Der pathophysiologische Prozess ist ein Durchbruch der Blut-Retina-Barriere (BRB), die normalerweise den Wasseraustausch in der Netzhaut verhindert und somit die Ansammlung von Flüssigkeit im retinalen Gewebe ermöglicht. Entzündliche Prozesse und eine erhöhte vaskuläre Permeabilität spielen eine zentrale Rolle.

Verschiedene Mechanismen, die durch ischämische Bedingungen kompliziert sind, interagieren auf komplexe Weise. Schlüsselgrößen sind Angiotensin II, Prostaglandine und der vaskuläre endothelialer Wachstumsfaktor (VEGF).²

Die Makula ist der Teil der Netzhaut, der für scharfe, zentrale Sicht verantwortlich ist, aufgrund seiner hohen Dichte an Zapfenzellen. Sie befindet sich im hinteren Bereich der Netzhaut (der hintere Pol), etwa 3 mm seitlich des Sehnervenkopfes. Sie besitzt eine zentrale Vertiefung, die als Fovea centralis bekannt ist.

Die Fovea enthält dicht gepackte Zapfenphotorezeptoren in der Fovea, ohne überlagernde Blutgefäße. Dies ist der Bereich der Netzhaut, in dem die Sehschärfe letztendlich bestimmt wird, in dem das Lesen stattfindet und in dem Form, Kontur und Farbe am genauesten erkannt werden. Flüssigkeitsansammlungen im Makula verändern die Zellfunktion in der Netzhaut und lösen zudem eine entzündliche reparative Reaktion aus.³

Diagramm mit Details zur Makula

Der Schweregrad des Makulaödems wird bestimmt durch:⁴

• Das Ausmaß des Ödems.

• Die Verteilung im Makulabereich (d.h. fokal versus diffus).

• Zentrale Fovea-Beteiligung.

• Hinweise auf Veränderungen der BRB und intraretinale Zysten.

• Anzeichen von Ischämie.

• Vorhandensein oder Fehlen von Glaskörperzug.

• Zunahme der Netzhautdicke und Zysten in der Netzhaut.

• Chronizität (d.h. die seit der Erstdiagnose vergangene Zeit).

Makulaödem wird in der Regel in zwei oder drei Untertypen unterteilt, abhängig von der zugrunde liegenden Pathophysiologie und den daraus resultierenden strukturellen Veränderungen.

• Cystoides Makulaödem (CMO) mit Flüssigkeitsansammlung in cystenähnlichen Räumen in der äußeren plexiformen Schicht der Makula. Dieser Zustand ist ein Endpunkt für viele intraokulare Erkrankungen.

• Diabetisches Makulaödem (DMO), verursacht durch undichte Kapillaren in der Makula. DMO kann zu CMO führen.

• Makulaödembildung im Zusammenhang mit altersbedingter Makuladegeneration (AMD), die auch zu CMO führen kann.

Cystoides Makulaödem (CMO)^{5 6}

CMO ist durch intraretinales Ödem gekennzeichnet, das in honigwabenartigen (zystoiden) Räumen enthalten ist und mit klarer Flüssigkeit gefüllt ist. Die zugrunde liegende Ursache wird in einer Störung der BRB vermutet. Netzhautzellen werden durch die Zysten verschoben, sodass die Flüssigkeit sowohl die Zellfunktion als auch die Zellarchitektur beeinflusst.

Je nach Ätiologie ist CMO in der Regel selbstbegrenzend und löst sich innerhalb von 3-4 Monaten von selbst auf. Die Auflösung kann durch medizinische oder chirurgische Maßnahmen unterstützt werden. Wenn das Ödem chronisch ist (länger als 6-9 Monate), können dauerhafte Schäden an den Photorezeptoren mit retinaler Fibrose auftreten.

CMO ist eine häufige 'Endpunkt'-pathologische Reaktion auf eine Vielzahl von Verletzungen im Makularbereich:

• Entzündliche Augenerkrankungen - eg, Uveitis, pars planitis, Behçet-Syndrom, Toxoplasmose und HIV-assoziierte Cytomegalovirus (CMV) Uveitis .Es ist wahrscheinlich, dass entzündliche Mediatoren, insbesondere CD4+ T-Zellen, ein wesentlicher Bestandteil des pathologischen Prozesses sind und zu fokalen Bereichen des BRB-Verfalls führen.

• Postoperative CMO nach Kataraktoperation.⁷ Macular oedema occurs commonly after cataract surgery, even in the absence of complications and risk factors.⁸ It is thought to occur as a result of release of inflammatory mediators within the eye. If prolonged, permanent damage can occur. However, significant decrease in visual acuity is seen only in about 1%. If cataract extraction is complicated there is a significantly higher incidence. Cataract surgery in patients with diabetes may result in dramatic acceleration of pre-existing diabetic macular oedema (DMO).

• < b>Zentrale und Ast- Netzhautvenenverschluss .Unter diesen Bedingungen führt ein Anstieg des intravenösen und kapillaren Drucks zu Blutstau, Hypoxie der betroffenen Strukturen und Schäden an den kapillaren Endothelzellen, mit Austritt von Plasmabestandteilen.

• Other causes of CMO include retinal vascular disease (eg, idiopathic retinal telangiectasia), retinal dystrophies (eg, Retinitis pigmentosa) und medikamentenbedingte Veränderungen (wie sie bei topischem Adrenalin (Epinephrin) 2 % auftreten können, insbesondere bei Patienten ohne Linse).

• CMO kann auch nach einer Verletzung des Auges und in Verbindung mit choroidalen Tumoren auftreten.

Diabetisches Makulaödem (DMO)

DMO occurs in the context of diabetischer Retinopathie ,Beide, proliferative und nicht proliferative Formen. Wenn sie in einem kritischen Bereich der Makula auftreten oder eine bestimmte Größe erreichen, wird dies als klinisch signifikante diabetische Makulaödem (CSMO) bezeichnet. DME ist die Hauptursache für Sehverlust bei Diabetes.

Makula-Degeneration, die zu Makula-Ödem führt⁹

Patients with certain forms of AMD - exudative ('wet') AMD - are prone to macular oedema. AMD gives rise to formation of choroidal neovascular membranes which leak fluid and blood under the retina, so resulting in macular oedema. See the separate Altersbedingte Makuladegeneration Artikel für weitere Details. Das Vorhandensein von CMO und Fovea-Dickung ist mit einer schlechteren Sehschärfe verbunden.

Cystoides Makulaödem (CMO)

Das Glaskörper, die Netzhaut, das retinale Pigmentepithel (RPE) und die Aderhaut erhalten ihre Durchblutung durch die retinalen und choroidalen Gefäße. Dies hängt von einem inneren Gleichgewicht zwischen osmotischem Druck, hydrostatischem Druck, Kapillardurchlässigkeit und Gewebeelastizität in den Gefäßen ab.^.

Wenn ein Ungleichgewicht auftritt, ist eine Ansammlung von Flüssigkeit in zystischen Räumen innerhalb der inneren Schichten der Netzhaut sichtbar. Die vitreomakulare Traktion ist ein häufig zugrunde liegender Faktor, der die Freisetzung von Entzündungsfaktoren wie VEGF und plättchenwachstumsförderndem Faktor (PDGF) begünstigt. Dies führt zum Bruch der Blut-Retina-Schranke, zu Leckagen und Ödemen.

Diabetisches Makulaödem (DMO)¹⁰

Die diabetische Retinopathie ist eine neurovaskuläre Erkrankung der Netzhaut, und neuronale Anomalien in der Netzhaut gehen der mikro-vaskulären Schädigung voraus. Erhöhte Vasopermeabilität mit dem Bruch der BRB ist auf viele Faktoren zurückzuführen, einschließlich der Hochregulation der VEGF-Expression und einer veränderten vitreoretinalen Schnittstelle mit anhaltender Vitreomakulärer Traktion (VMT).

Schädigung der Blutgefäße spielt eine bedeutende Rolle. Langfristige Hyperglykämie führt zu einer Verdickung der vaskulären Basalmembran, nicht-enzymatischer Glycosylierung, Bildung freier Radikale und Tod der Perizyten.¹¹ These changes ultimately lead to vascular dilation, increased capillary hydrostatic pressure and microaneurysm formation. Duration and control of Diabetes mellitus are of major significance in the development of DMO.

Früher wurde DMO als CSMO oder nicht definiert, und die fokale Laserbehandlung wurde nur bei CSMO eingeleitet. Kürzlich wurde DMO in zwei Hauptkategorien unterteilt:¹²

• Fokale diabetische Makulaödeme (fDMO).

• Diffuse diabetische Makulaödeme (dDMO).

Der Begriff Zentrum-involvierendes diabetisches Makulaödem (ciDMO) wird jetzt auch häufig verwendet, um DMO zu beschreiben, bei dem die zentrale Makula betroffen ist.

Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)¹³

Die Pathophysiologie dieses Zustands wird im separaten verwandten Artikel behandelt. Der primäre pathologische Prozess scheint die Degeneration der RPE-Zellen zu sein, was zu einer fortschreitenden irreversiblen Degeneration der Photorezeptoren führt.

• CMO nach der Operation: CMO tritt bei nur etwa 0,1-1,3 % der Fälle von unkomplizierter Kataraktoperation in sehr mildem Verlauf auf (früher, mit älteren Techniken, entwickelten bis zu 20 % der Patienten eine CMO, und die Zahl kann bei komplexeren Fällen oder bei begleitender Uveitis so hoch sein).⁷

• Andere Ursachen von CMO: Die Häufigkeit anderer Ursachen von CMO variiert je nach spezifischer Pathologie.

• CSMO/ciDMO: Wenn Diabetes unbehandelt und unentdeckt bleibt, besteht eine 25-30%ige Chance, eine sehgefährdende DMO zu entwickeln. Diese Wahrscheinlichkeit halbiert sich bei behandelten Patienten. Es tritt häufiger bei Patienten über 60 Jahren mit systemischen Gefäßerkrankungen wie Bluthochdruck auf.

• '„Nasse“ AMD: Dies tritt häufig bei Patienten über 60 Jahren auf und ist die Hauptursache für die Ausstellung von Bescheinigungen über schwere Sehbehinderung und Teilsehbehinderung bei den über 65-Jährigen.

• In der weniger entwickelten Welt zeigt sich ein anderes Bild. Eine Studie aus dem Jahr 2006 mit 4.800 Patienten in ländlichem Indien ergab, dass 3,36 % eine bilaterale schwere Sehbehinderung hatten, wobei etwa 75 % davon auf Katarakte zurückzuführen waren. Makulaödeme machten 3,79 % der Fälle aus.¹⁴

Anamnese

Die genaue Ausprägung variiert je nach zugrunde liegender Erkrankung, aber die Patienten klagen über eine schmerzlose Beeinträchtigung des zentralen Sehens.

• Es kann ein Skotom auftreten (ein schwarzer Fleck im Sichtfeld).

• Sehschärfe ist beeinträchtigt, typischerweise im Bereich von 6/12 bis 6/60.

• Patienten mit Irvine-Gass-Syndrom erleben in der Regel eine allmähliche Verschlechterung der Sicht, wobei das Sehvermögen anfänglich gut ist.

• Patienten mit AMD können über visuelle Verzerrungen (Metamorphopsie), insbesondere bei geraden Linien, klagen.

• Einige Patienten entwickeln Blau-Gelb-Farbsinnesstörung.

• Es kann zu einem Verlust der Kontrastempfindlichkeit kommen.

• Einige Patienten bemerken, dass die Farben im zentralen Sichtfeld ausgewaschen erscheinen.'

• CSMO kann asymptomatisch sein und wird nur in der diabetesscreening-Klinik / -Einheit entdeckt.

Untersuchung

Die normale Makula: Worauf achte ich?
Die Makula liegt etwa 2 Disc-Durchmesser temporal zum Sehnervenkopf. Sie kann als ein leicht dunklerer Bereich als die umliegende Netzhaut gesehen werden (bei dunkleren Menschen ausgeprägter), mit Blutgefäßen, die darüber und darunter verlaufen, aber nicht darüber. Eine sorgfältige Untersuchung zeigt den Fovealreflex, einen kleinen gelb-weißen, glänzenden Reflex in der Mitte der Makula – dies ist die Fovea centralis.

Erkennung von Makulaödem
Es ist nicht möglich, Makulaödeme ohne Hilfe eines Spaltlampenuntersuchung zu diagnostizieren. Ein Hinweis könnte der Verlust des Fovealreflexes im Vergleich zum anderen Auge sein. Beim 'feuchten' AMD kann auch eine begleitende Blutung auftreten, die als gut abgegrenztes tiefrotes Fleck über dem Makulabereich sichtbar ist. Selbst wenn die Sicht eingeschränkt ist, werden die Anamnese und ein abnormaler Amsler-Gitter-Test Verdacht erregen und sollten eine Überweisung veranlassen.

Sobald das Makulaödem bestätigt ist, ist die Ursache wahrscheinlich eine der oben genannten. Beim jungen Patienten (typischerweise männlich mit Typ-A-Persönlichkeit) könnte es auch mit der zentralen serösen Chorioretinopathie verwechselt werden, einer in der Regel selbstlimitierenden Erkrankung, die typischerweise in Zeiten akuten Stresses auftritt und bei der sich Flüssigkeit lokal im Netzhautbereich ansammelt.

Makulaödem wird in der Regel bei der Spaltlampenuntersuchung diagnostiziert.

• Mit einem Spaltlampen kann klinisch signifikantes Foveaödem und Netzhautschwellung als Verlust des Fovealreflexes erkannt werden; dies ist am besten mit grünem Licht sichtbar. Subklinisches Foveaödem ist durch retinales Bildgebungsverfahren besser sichtbar.

• Bei diabetischer Makulopathie (DMO) kann eine Makulastärkung mit oder ohne harte Exsudate (bestehend aus Lipoproteinen) beobachtet werden.

• CSMO wird in der Literatur noch immer häufig erwähnt und ist definiert als Netzhautschwellung innerhalb von 500 µm vom Zentrum der Makula, harte Exsudate innerhalb von 500 µm vom Zentrum der Makula mit angrenzender Schwellung oder eine oder mehrere Disc-Durchmesser Netzhautschwellung, innerhalb eines Disc-Durchmessers vom Zentrum der Makula. Kürzlich wurde der Begriff Zentrum-involvierendes diabetisches Makulaödem (ciDMO) verwendet, um DMO zu beschreiben, bei dem die zentrale Makula betroffen ist.

Die Diagnose wird häufig durch optische Kohärenztomographie (OCT) bestätigt, eine Art visuelle Biopsie, die ähnlich wie eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt wird, jedoch mit Lichtwellen.¹⁶ It is a painless diagnostic imaging process performed in the outpatient setting, with the patient looking into the OCT machine for a few moments.

OCT ist sowohl nützlich, um die Diagnose zu bestätigen (neuere Software kann jetzt zwischen verschiedenen Mustern des CMO unterscheiden, die mit unterschiedlichen zugrunde liegenden Pathologien verbunden sind), als auch um den Fortschritt zu überwachen. Fluoreszenzangiographie kann ebenfalls erforderlich sein, um die Diagnose weiter zu verfeinern und die Behandlung zu steuern.

Die Behandlung des Makulaödems hängt von seiner Ätiologie und seinem Ausmaß ab. Viele Ursachen des Makulaödems sprechen auf die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung an (z. B. wird das mit CMV-Retinitis assoziierte Makulaödem durch die Behandlung der Retinitis mit antiviralen Mitteln behandelt).

Aktuelle Behandlung von CMO

• Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) - topical or systemic indomethacin decreases the production of prostaglandins. Ketorolac 0.5%, indomethacin 1%, and diclofenac 1% are used postoperatively for aphakic eyes and in other conditions where there is inflammation.

• Kortikosteroide - topical, periocular, systemic, intravitreal injection or implant corticosteroids inhibit prostaglandin and leukotriene production. Steroids, particularly intravitreal triamcinolone, help in uveitic macular oedema. Side-effects of steroid injection include glaucoma and cataract formation.

• Dexamethason-Intravitrealimplantate are used for the treatment of macular oedema following central retinal vein occlusion and for branch retinal vein occlusion when laser treatment has not worked, or is not possible. It suppresses inflammation in the eye by inhibiting oedema, fibrin deposition, capillary leakage, phagocytic migration, expression of vascular endothelial growth factor and the release of prostaglandins. The treatment is effective but the duration of improvement is typically limited to 2 to 3 months and the treatment may need to be repeated. There are only limited published data on long-term outcomes.^{17 18 19}

• Immunmodulatoren including methotrexate, mycophenolate mofetil, tacrolimus, azathioprine, and ciclosporin, as well as biologischer Wirkstoffe, insbesondere die monoklonalen Antikörper gegen Tumornekrosefaktor-α Adalimumab und Infliximab, können bei refraktären Fällen von uveitischem Makulaödem hilfreich sein oder eine Reduktion der Steroide ermöglichen.²⁰

• Carboanhydrase-Hemmer - these alter ionic transport systems in the retinal pigment epithelial cells, moving fluid away from the intracellular spaces.

• Laserphotokoagulation - this uses a light source to coagulate retinal and retinal pigment epithelial cell tissue.²¹ It is thought that adjacent healthy RPE cells then replace necrotic cells. The other view it that a reduction of oxygen consumption in the outer retina allows diffusion of oxygen to the inner retina.

• Anti-VEGF-Mittel - pegaptanib, ranibizumab and bevacizumab act by decreasing vascular permeability from disrupted endothelial cells. Marked reduction in retinal thickness and fluid accumulation has been noted in various studies with a significant improvement in visual acuity with minimal side-effects. A National Institute for Health and Care Excellence (NICE) technology appraisal in 2013 recommended ranibizumab for visual impairment caused by CMO following venous occlusion.²²

• Arzneimittel zur pharmakologischen Vitreolyse - enzymatic vitreolysis with agents such as chondroitinase, dispase, hyaluronidase, plasmin and microplasmin can induce posterior vitreous detachment to relieve traction on the retina.

• Operation - vitrectomy can help to relieve macula oedema refractory to medical therapy. It may also clear high levels of inflammatory mediators, although evidence remains inconclusive. Side-effects of vitrectomy include cataracts, retinal detachment, vitreous haemorrhage and a rise in intraocular pressure.

Aktuelle Behandlung von DMO

Behandlungsziele bei DMO haben sich von der Erhaltung oder Verringerung der Rate des Sehverlusts hin zur Umkehrung des Verlusts der Sehschärfe verschoben.

Der aktuelle Ansatz verwendet eine Kombination aus Anti-VEGF-Mitteln, Laserbehandlung und Kortikosteroiden, um die multifaktorielle Natur der Erkrankung anzugehen. Potenzielle neue Therapien, die Moleküle außer VEGF anvisieren, werden entwickelt und bewertet.

• Steroide: NICE hat empfohlen, dass intravitreale Implantate mit Fluocinolon oder Dexamethason eine Option zur Behandlung von Sehstörungen durch diabetisches Makulaödem bei Erwachsenen sind.^{23 24}

• Anti-VEGF-Mittel: Aflibercept und Ranibizumab sind derzeit von NICE empfohlene Behandlungen für diabetische Makulaödeme.^{25 26} NICE has also recommended faricimab or brolucizumab as alternative options to treatment with aflibercept or ranibizumab for diabetic macular oedema.^{27 28} These are all injectable options that are effective clinically and work similarly. They are initiated when the central retina has a thickness of 400 micrometres or more.

• Laserphotokoagulation:²¹ This has been the mainstay of treatment for a period of 25 years: the aim is to induce regression of new blood vessels and reduce central macular thickening. It is thought that the procedure works by reducing the release of vasoproliferative mediators by hypoxic retinal vessels and allowing easier direct diffusion of oxygen from the choroid blood supply.

Wenn das Makulaödem länger anhält, können schließlich eine Netzhautsch thinning, Vernarbung oder ein Netzhautfleck entstehen.

• CMO - this depends on the aetiology but in uncomplicated cases recovery is usually good after several months. 90-95% of these patients can expect a final visual acuity of 6/12 or better within 3-12 months of their operation. Severe cases can result in more permanent visual loss. In cases where irreversible processes have occurred (such as in central retinal vein occlusion), there may be little or no chance of recovery. Where there are inflammatory processes, the duration and severity of the condition will determine overall outcome.

• DMO - improvement of visual function remains rare where deterioration of central vision has occurred. Historically, treatment has focused on arresting deterioration. With the introduction of combination therapies this is beginning to change.

• '„Nasse“ AMD - these patients tend to have a poor outcome, even with therapy (which is long, may be painful and is very expensive). Most experience a sudden and rapid deterioration in visual function that is irreversible. Vision never fully disappears and peripheral vision will remain normal in the absence of concurrent disease.

Vor der Operation werden manchmal NSAIDs bei Hochrisikopatienten bei Kataraktoperationen verabreicht. Patienten mit Diabetes benötigen eine intensive Steroidabdeckung für die Kataraktoperation, um das Risiko einer Verschlechterung zu minimieren.

Gute Blutzucker-, Blutdruck- und Cholesterinkontrolle können die Entwicklung von Retinopathie und DMO bei Diabetespatienten verzögern. Das Fortschreiten der Erkrankung, sobald sie sich entwickelt hat, kann mit Laser und anderen Behandlungsmethoden gestoppt werden. Regelmäßige Netzhautüberwachung hilft, Veränderungen frühzeitig zu erkennen und Eingriffe vorzunehmen, bevor sich das Sehvermögen verschlechtert..

Patienten mit einer bekannten AMD-Diagnose erhalten häufig ein Amsler-Gitter, um frühzeitig mögliche Veränderungen der Makula zu erkennen. AMD-Patienten mit 'nasser' Makuladegeneration werden ambulant überwacht.¹³

AMD patients may also be advised to take multivitamin supplements to prevent progression of the disease in the other eye. The use of these supplements remains somewhat controversial and is more fully discussed in the separate Altersbedingte Makuladegeneration article.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.