Onkologische Notfälle

Krebs und seine Behandlung können zu einer Reihe von potenziell lebensbedrohlichen Zuständen führen, die dringende Maßnahmen zu deren Behebung erfordern. Die meisten onkologischen Notfälle können als metabolische, hämatologische, strukturelle oder behandlungsbedingte Notfälle klassifiziert werden¹ .

In diesem Artikel werden die folgenden Punkte behandelt:

• Hyperkalzämie.

• Neutropenie.

• Tumor-Lyse-Syndrom.

• Leukostase.

• Hyperviskositätssyndrom.

• Erhöhter intrakranieller Druck.

• Kompression des Rückenmarks.

• Cauda-Equina-Syndrom.

• Obstruktion der Vena cava superior.

• Syndrom der unangemessenen ADH-Sekretion.

Weitere onkologische Notfälle sind Hypoglykämie, Perikarderguss und Herztamponade, Krampfanfälle, Hyperviskositätssyndrom (in der Regel im Zusammenhang mit der Waldenström-Makroglobulinämie) und Atemwegsobstruktion² .

Unerwünschte Wirkungen der Chemotherapie können ebenfalls ein dringendes Eingreifen erfordern - z. B. Paravasate und anaphylaktische Reaktionen³ .

Hyperkalzämie^{3 4}

Siehe auch den separaten Artikel Hyperkalzämie.

Hyperkalzämie tritt bei 10-30 % der Patienten mit bösartigen Erkrankungen auf und wird am häufigsten mit Brustkrebs, Lungenkrebs, Non-Hodgkin-Lymphom und multiplem Myelom in Verbindung gebracht, kann aber auch bei jeder anderen bösartigen Erkrankung auftreten.⁵ .

Was ist eine Hyperkalzämie?

Hyperkalzämie ist die häufigste, schwerwiegende Stoffwechselstörung im Zusammenhang mit bösartigen Erkrankungen und betrifft bis zu einem Drittel der Krebspatienten zu einem bestimmten Zeitpunkt ihres Krankheitsverlaufs. Zu den bösartigen Erkrankungen, die am häufigsten damit in Verbindung gebracht werden, gehören Lungenkrebs, Brustkrebs, Nierenkrebs, das multiple Myelom und das adulte T-Zell-Lymphom. Die Symptome einer Hyperkalzämie können die Merkmale einer bösartigen Erkrankung im Endstadium nachahmen. Hyperkalzämie ist ein schlechter prognostischer Indikator bei bösartigen Erkrankungen und kann auf ein unkontrolliertes Fortschreiten des Tumors und auf Metastasenbildung hinweisen. Die 30-Tage-Sterblichkeitsrate von Krebspatienten, die mit Hyperkalzämie ins Krankenhaus eingeliefert werden, liegt bei fast 50 %.

Die Symptome der Hyperkalzämie sind unspezifisch; eine verspätete Erkennung kann die Morbidität und Mortalität verschlechtern. Zu den ersten Anzeichen einer Hyperkalzämie gehören Übelkeit und Erbrechen, Anorexie, Durst und Polydipsie, Polyurie, Lethargie, Knochenschmerzen, Bauchschmerzen, Verstopfung, Verwirrung und Schwäche. Es können Nierensteine auftreten. Es gibt keinen absoluten Kalziumwert, bei dem die Patienten symptomatisch werden; die Geschwindigkeit des Anstiegs ist in der Regel wichtiger als das Ausmaß des Anstiegs.

Untersuchung

Ionisiertes Kalzium ist der zuverlässigste Labortest. Wird das Gesamtkalzium verwendet, ist es wichtig, den korrigierten Kalziumspiegel zu berechnen, um eine Hypoalbuminämie zu berücksichtigen. Weitere Untersuchungen sollten alkalische Phosphatase, Nierenfunktion und Elektrolyte, Röntgenaufnahmen (können lytische oder sklerotische Läsionen des Knochens zeigen) und eine Knochenszintigraphie (zur Erkennung von Metastasen) umfassen.

Verwaltung

Die Verbesserung der Symptome einer Hyperkalzämie kann einen palliativen Nutzen haben, selbst bei Patienten mit fortgeschrittenen bösartigen Erkrankungen. Zur Behandlung einer symptomatischen Hyperkalzämie ist ein sofortiges Eingreifen erforderlich. Die Behandlung umfasst intensive Rehydrierung und intravenöse Bisphosphonate.

Neutropenisches Fieber⁶

Siehe auch den separaten Artikel Neutropenie-Patienten und Neutropenie-Regime.

Eine febrile Neutropenie tritt am häufigsten als Folge einer zytotoxischen Therapie auf. Die Neutrophilenzahl erreicht in der Regel 5 bis 10 Tage nach der letzten Chemotherapiedosis ihren niedrigsten Stand. Febrile Neutropenie ist definiert als eine orale Temperatur ≥38,5°C oder zwei aufeinanderfolgende Messwerte von ≥38,0°C innerhalb von zwei Stunden und eine absolute Neutrophilenzahl ≤0,5 x^109/L.

Bis zu 80 % der Patienten, die eine Chemotherapie gegen hämatologische Malignome erhalten, entwickeln mindestens einmal im Verlauf der Therapie neutropenisches Fieber. Bei Patienten mit soliden Tumoren wird berichtet, dass sie während der Chemotherapie in 10-50 % der Fälle neutropenisches Fieber entwickeln. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Fieber steigt mit der Dauer und dem Schweregrad der Neutropenie sowie mit der Geschwindigkeit des Rückgangs der absoluten Neutrophilenzahl⁵ .

Eine febrile Neutropenie ist mit einer signifikanten Sterblichkeit verbunden, die zwischen 5 % bei Patienten mit soliden Tumoren und 11 % bei Patienten mit hämatologischen Malignomen liegt. Die Anzeichen und Symptome des neutropenischen Fiebers können minimal sein, insbesondere bei Patienten, die auch Kortikosteroide erhalten. Für mindestens die Hälfte der Fälle von neutropenischem Fieber ist eine Infektion verantwortlich.

• Gram-positive Kokken sind heute für die Mehrzahl der kulturpositiven Fälle von neutropenischem Fieber verantwortlich, darunter Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium. Corynebacterium ist der wahrscheinlichste Gram-positive Bazillus.

• Zu den gramnegativen Bazillen gehören Escherichia coli, Klebsiella spp. und Pseudomonas aeruginosa.

• Candida ist die häufigste Pilzinfektion, aber Aspergillose und andere systemische Mykosen können schwerwiegendere Infektionen verursachen.

• Häufig wird kein Erreger gefunden (in diesem Fall ist die Prognose besser als bei nachgewiesener Bakteriämie), und der Patient erholt sich, wenn die Neutrophilenzahl steigt.

Die Anfälligkeit für Infektionen steigt bei einer Neutrophilenzahl von weniger als 1 x^109/L erheblich an, aber das Risiko nimmt weiter zu, wenn die Neutrophilenzahl sinkt.

Verwaltung

• Der Patient sollte auf Infektionen untersucht werden, einschließlich Blutkulturen, Urinkulturen, Abstriche von Verweilkathetern, intravenösen Kanülen und zentralen Leitungen, Röntgenaufnahmen, Sputumkulturen, Kulturen von offenen Wunden und Stuhlkulturen.

• Eine empirische Antibiotikatherapie sollte sofort auf der Grundlage lokaler Leitlinien eingeleitet und je nach den Ergebnissen der mikrobiologischen Untersuchungen modifiziert werden.

• Eine zusätzliche antimykotische Behandlung sollte bei Hochrisikopatienten in Erwägung gezogen werden, die nach 3-7 Tagen Breitbandantibiotika fiebrig bleiben, ohne dass ein ursächlicher Organismus identifiziert wurde.

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt den Einsatz von Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF) nicht zur routinemäßigen Prävention einer neutropenischen Sepsis⁷ .

Tumorlyse-Syndrom⁸

Das Tumorlyse-Syndrom ist eine schwere Stoffwechselstörung, die durch die abrupte Freisetzung großer Mengen zellulärer Bestandteile in das Blut nach der schnellen Lyse bösartiger Zellen verursacht wird.

Das Tumorlyse-Syndrom ist eine seltene Stoffwechselkrise mit einer geschätzten Sterblichkeit von 29-79 %. Durch frühzeitiges und aggressives Eingreifen kann die Sterblichkeitsrate erheblich gesenkt werden. Das Tumorlyse-Syndrom entsteht durch die Freisetzung intrazellulärer Bestandteile in den Blutkreislauf. Die Inzidenz steigt bei bösartigen Erkrankungen mit schnellem Zellumsatz (z. B. bei hämatologischen Malignomen)⁵ .

Das Tumorlyse-Syndrom ist gekennzeichnet durch Hyperurikämie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie und Hypokalzämie. Das Tumorlyse-Syndrom tritt am häufigsten bei Patienten mit hämatologischen Malignomen auf, z. B. bei akuter lymphatischer Leukämie (ALL) oder Burkitt-Lymphom. Ein behandlungsbedingtes Tumorlyse-Syndrom kann nach Chemotherapie, Strahlentherapie, Operation oder Ablation auftreten.

In der Regel tritt das Tumorlyse-Syndrom innerhalb von 1-5 Tagen nach Beginn der Chemotherapie auf (bei Patienten mit einem soliden Tumor kann es sich jedoch um Tage oder Wochen verzögern). Die Stoffwechselstörungen können zu Krampfanfällen, akuten Nierenschäden und Herzrhythmusstörungen führen. Obwohl ein solches klinisches Tumorlyse-Syndrom selten ist (es betrifft 3-6 % der Patienten mit hochgradigen Tumoren), liegt die Sterblichkeitsrate bei bis zu 15 %, und ein Drittel der Patienten ist dialysepflichtig. Besonders gefährdet sind Patienten mit behandlungsempfindlichen Tumoren, Nierenfunktionsstörungen oder Volumenmangel. Hohe Urat-, Laktat- und Laktatdehydrogenasewerte (LDH) vor der Behandlung sind ebenfalls Risikofaktoren.

Untersuchung

Vollständiges metabolisches und biochemisches Profil zum Nachweis der oben genannten Anomalien. Die Überwachung von Laktat, Urat und LDH im Serum kann den bevorstehenden Ausbruch des Syndroms vorhersagen.

Behandlung des Tumorlyse-Syndroms

Der Schlüssel zur Behandlung des Tumorlyse-Syndroms liegt in der Vorbeugung, wobei alle Patienten mit hämatologischen Malignomen vor Beginn einer Chemotherapie einer Risikobewertung unterzogen werden:

• Patienten mit geringem Risiko: Wachsame Überwachung der Elektrolytwerte und des Flüssigkeitsstatus.

• Patienten mit mittlerem Risiko: sieben Tage Allopurinol zusammen mit einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr. Eine Alkalisierung des Urins wird nicht mehr empfohlen.

• Hochrisikopatienten: Prophylaxe, in der Regel mit einer festen Einzeldosis von 3 mg Rasburicase (rekombinante Uratoxidase), zusammen mit erhöhter Flüssigkeitszufuhr. Allopurinol ist unnötig und kann die Wirksamkeit von Rasburicase verringern.

Die klinischen Anzeichen eines Tumorlyse-Syndroms erfordern ein multidisziplinäres Vorgehen unter Einbeziehung von Hämatologen, Nephrologen und Intensivmedizinern sowie die Verlegung in eine Einrichtung für Intensivpflege und Schwerstpflegebedürftige. Die Behandlung des Tumorlyse-Syndroms umfasst:

• Intravenöse Flüssigkeitszufuhr (ohne Kalium).

• Tägliche rasburicase-Infusion.

• Intravenöses Calciumgluconat bei symptomatischer Hypocalcämie .

• Überwachung des Herzens

• In schweren Fällen kann eine Dialyse (nicht peritoneal) erforderlich sein.

• Eine Alkalisierung des Urins wird nicht empfohlen.

Leukostase³

Die Leukostase geht mit einer sehr hohen Anzahl weißer Blutkörperchen, Atemversagen, intrakraniellen Blutungen (sie kann jedoch jedes Organsystem betreffen) und einem frühen Tod einher. Ohne sofortige Behandlung kann die Sterblichkeitsrate bis zu 40 % betragen. Leukostase tritt bei 5-13 % der Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) und bei 10-30 % der erwachsenen Patienten mit ALL auf. Das Risiko ist bei jüngeren Patienten höher, und am häufigsten sind Säuglinge betroffen. Eine Anzahl weißer Blutkörperchen von mehr als 50.^000/m3 weist auf eine besonders schlechte Prognose hin.

In der Regel tritt hohes Fieber auf, und bei der Untersuchung können Papillenödeme, Netzhautvenenvorwölbungen, Netzhautblutungen und fokale neurologische Defizite festgestellt werden. Myokardinfarkt, Extremitätenischämie, Nierenvenenthrombose und disseminierte intravaskuläre Gerinnung können auftreten. In der Regel liegt eine Thrombozytopenie vor.

Verwaltung

• Eine schnelle Zytoreduktion ist die erste Behandlung, idealerweise mit einer Induktionschemotherapie, die die Zahl der weißen Blutkörperchen innerhalb von 24 Stunden drastisch reduzieren kann.

• Es besteht ein sehr hohes Risiko eines Tumorlyse-Syndroms, weshalb eine engmaschige Überwachung der Elektrolyte und eine Prophylaxe mit Allopurinol oder Rasburicase erforderlich sind.

• Die Leukophorese wird in der Regel bei einer Blastenzahl von über 100.^000/m3 oder bei Vorliegen von Symptomen begonnen.

• Eine Zytoreduktion kann auch durch Hydroxyharnstoff erreicht werden, ist aber in der Regel Patienten mit asymptomatischer Hyperleukozytose vorbehalten, die keine sofortige Induktionschemotherapie erhalten können.

Hyperviskositätssyndrom⁵

Das Hyperviskositätssyndrom ist eine seltene, aber potenziell katastrophale Folge eines erheblichen Überschusses an Serumproteinen (z. B. bei der Waldenström-Makroglobulinämie oder dem Multiplen Myelom) oder zellulären Bestandteilen (z. B. weiße Blutkörperchen bei akuten Leukämien oder Polyzythämien).

Das Hyperviskositätssyndrom führt zu einer relativen Hypoperfusion, und die daraus resultierenden klinischen Manifestationen stellen eine Dysfunktion der Endorgane dar. Die klassische Trias des Hyperviskositätssyndroms sind Schleimhaut- oder Hautblutungen, visuelle Veränderungen und fokale neurologische Defizite. Die Diagnose sollte bei jedem Patienten in Erwägung gezogen werden, der eine deutlich erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (über 100 x 104) oder ein Hämoglobin (nahe 200 g/L) aufweist, die mit Symptomen einer Hypoperfusion einhergehen.

Bluttransfusionen können das Hyperviskositätssyndrom erheblich verschlimmern und sollten nach Möglichkeit vermieden werden. Die Haupttherapie besteht in der Senkung der Serumviskosität durch intravenöse Flüssigkeitsreanimation, Plasmapherese oder Leukopherese. Eine Phlebotomie (z. B. bei Polyzythämie) oder sogar eine dringende Chemotherapie (z. B. bei akuter Leukämie) können ebenfalls angezeigt sein.

Erhöhter intrakranieller Druck

Siehe auch den separaten Artikel Erhöhter intrakranieller Druck.

Etwa ein Viertel der Patienten, die an Krebs sterben, sind von Schädelmetastasen betroffen⁹ . Lungen-, Brust- und Melanome sind die Tumore, die am häufigsten in das Gehirn metastasieren. Das klinische Bild variiert je nach Ort der Metastasen und der Geschwindigkeit des Anstiegs des Hirndrucks. Kleine Metastasen können bluten und akute Symptome verursachen. Zu den häufigen Symptomen und Anzeichen von Hirnmetastasen gehören:

• Kopfschmerzen.

• Übelkeit und Erbrechen.

• Verhaltensänderungen.

• Krampfanfälle.

• Fokales neurologisches Defizit.

• Sinkende Bewusstseinslage.

• Papillenödem.

• Einseitige Ptosis oder Lähmungen des dritten und sechsten Hirnnervs.

• Bradykardie (Spätzeichen).

Untersuchung

Eine CT- oder MRT-Untersuchung sollte dringend durchgeführt werden, um die Läsion abzugrenzen, wenn das Ergebnis Einfluss auf die Behandlung des Patienten haben könnte.

Verwaltung

• Wenn der Patient das Bewusstsein verloren hat und beatmet werden muss, sollte die Atemfrequenz überdurchschnittlich hoch sein, um einen niedrigen normalen pCO2-Wert₍ 30-35 mm Hg) zu erreichen, der zur Senkung des intrakraniellen Drucks beiträgt.

• Mannitol kann als Diuretikum zusammen mit Dexamethason verabreicht werden, um die Symptome zu lindern und die Wahrscheinlichkeit eines Hirnbruchs zu verringern.

• Die weitere Behandlung kann je nach Ort, Art und Anzahl der Metastasen eine Bestrahlung des Schädels, eine Operation ± Bestrahlung oder eine Gamma Knife"-Radiochirurgie umfassen.

• Hochdosiertes Dexamethason allein kann in einer palliativen Situation angemessen sein. Die übliche Anfangsdosis beträgt 8 mg morgens und mittags. Sie wird nach drei Tagen reduziert, wenn sich die Symptome bessern, oder nach sieben Tagen ganz abgesetzt, wenn keine Besserung eingetreten ist.

Kompression des Rückenmarks¹⁰

Diese Erkrankung muss schnell diagnostiziert und behandelt werden, um dauerhafte neurologische Behinderungen zu verhindern. Sie kann durch extradurale Ausbreitung von Wirbelkörpermetastasen, durch direkte Metastasen oder durch einen Wirbelquetschungsbruch entstehen. Krebsarten, die am häufigsten in den Knochen metastasieren und eine Kompression des Rückenmarks verursachen, sind Brust-, Nieren-, Schilddrüsen-, Prostata- und Lungenkrebs.

• Wenn Rückenmarksmetastasen als Ursache der Schmerzen vermutet werden, suchen Sie dringend (innerhalb von 24 Stunden) fachlichen Rat bei einem Koordinator für metastatische Rückenmarkskompression, falls vorhanden, oder alternativ bei einem Palliativmediziner oder Onkologen.

• Bei neurologischen Symptomen, die auf eine Rückenmarkskompression hindeuten, ist sofort ein Facharzt aufzusuchen.

• Sofern nicht kontraindiziert (einschließlich eines erheblichen Verdachts auf ein Lymphom), sollte allen Personen mit metastasierter Rückenmarkskompression so bald wie möglich nach der Untersuchung eine Dexamethason-Ladedosis von 16 mg verabreicht werden.

Die metastatische extradurale Rückenmarkskompression wird mit Strahlentherapie, Kortikosteroiden und chirurgischen Eingriffen behandelt, aber es besteht Ungewissheit über deren vergleichende Wirkung¹¹ .

Siehe den separaten Artikel Kompression bei Rückenmarksverletzungen.

Cauda-Equina-Syndrom

Siehe den separaten Artikel Cauda-Equina-Syndrom.

Obstruktion der Vena cava superior

Dies kann auf eine Kompression der oberen Hohlvene zurückzuführen sein, die durch primäre oder sekundäre Tumore verursacht wird. Lungenkrebs (~85 % der Fälle), Lymphome und metastasierende Tumore sind die häufigsten Ursachen.

Verwaltung

Die Therapie richtet sich auf die zugrunde liegende Ursache. In der Regel handelt es sich dabei um eine Chemotherapie bei Lymphomen/kleinzelligem Lungenkrebs, wobei ein frühes Ansprechen und die Auflösung der Obstruktion der oberen Hohlvene innerhalb weniger Wochen das übliche Ergebnis ist. Eine Strahlentherapie wird in der Regel bei nicht chemosensiblen Tumoren oder bei Patienten eingesetzt, die auf eine Chemotherapie nicht ansprechen. Siehe den separaten Artikel über die Obstruktion der oberen Hohlvene.

Syndrom der unangemessenen ADH-Sekretion

Siehe auch den separaten Artikel Hyponatriämie.

Tumorzellen können ADH absondern, insbesondere bei kleinzelligem Lungenkrebs. Das Syndrom der unangemessenen ADH-Sekretion betrifft 1-2 % der Krebspatienten. Es sollte immer dann in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient mit einem bösartigen Tumor eine Hyponatriämie aufweist. Es ist häufig asymptomatisch, kann aber auch zu Beschwerden führen:

• Depression und Lethargie.

• Reizbarkeit und andere Verhaltensänderungen.

• Muskelkrämpfe.

• Krampfanfälle.

• Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma.

• Neurologische Anzeichen (wie beeinträchtigte tiefe Sehnenreflexe und Pseudobulbärparese).

Verwaltung

Eine erfolgreiche Behandlung der zugrunde liegenden bösartigen Erkrankung wird den Zustand verbessern. Flüssigkeitsbeschränkung wird empfohlen¹² .