Pseudomembranöse Kolitis

Synonyme: Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhöe/Krankheit, CD-positive Diarrhöe, Antibiotika-assoziierte Kolitis

Die pseudomembranöse Kolitis (PMC) ist eine akute, exsudative Kolitis, die gewöhnlich durch Clostridioides difficile(C. difficile - früher Clostridium difficile) verursacht wird. Selten kann die PMC auch durch andere Bakterien verursacht werden, z. B. durch Staphylococcus spp. oder enterotoxigene Clostridium perfringens, Campylobacter spp.

Was ist pseudomembranöse Kolitis?

PMC hat sich insbesondere in den letzten Jahren zu einem großen und sehr teuren Problem im Gesundheitswesen entwickelt. Die vom Organismus gebildeten Sporen sind an der Verbreitung der Infektion beteiligt und haben Auswirkungen auf die Hygiene und die Prävention von Infektionen. C. difficile ist ein anaerobes grampositives Stäbchen, das zwei Arten von Toxinen (A und B) absondert, die die Barrierefunktion der Dickdarmschleimhaut stören. Sie sind zytotoxisch für die Zellen des Darmtrakts. Toxin B ist etwa 1.000-mal stärker als Toxin A. Die Übertragung der Infektion erfolgt indirekt über den fäkal-oralen Weg durch Sporen, die auf Oberflächen hinterlassen werden. Die Sporen können monatelang überleben, und die Patienten können Träger werden. Das Risiko einer Kolonisierung steigt mit der Dauer des Krankenhausaufenthalts.

C. difficile wird durch Polymerase-Kettenreaktion (PCR) in Stämme eingeteilt, die ribotypisiert werden:

• Der Ribotyp 001 ist eine häufige Ursache für C. difficile-Infektionen (CDI) im Vereinigten Königreich.

• C. difficile 027 (auch bekannt als C. difficile NAP1/027 oder C. difficile BI/NAP1/027) ist mit einer höheren Sterblichkeit, einem höheren Schweregrad und einer höheren Rückfallquote verbunden.

• C. difficile 078 hat eine höhere Inzidenz bei den in der Gemeinschaft erworbenen C. difficile-Infektionen (CA-CDI).

Wie häufig ist die pseudomembranöse Kolitis? (Epidemiologie)¹

• Die Inzidenz der primären und rezidivierenden CDI hat weltweit zugenommen, auch nach erheblichen Anstrengungen im letzten Jahrzehnt. Das erhöhte Risiko einer primären CDI ist zum Teil auf das steigende Alter der Bevölkerung und die zunehmende Zahl von Bewohnern in Langzeitpflegeeinrichtungen zurückzuführen. Der übermäßige Einsatz von Antibiotika und das Auftreten von Resistenzen gegen häufig verwendete Antibiotika wie Vancomycin tragen zu wiederkehrenden Infektionen bei. Die verstärkte Erkennung und Meldung von Infektionen könnte jedoch einen Teil dieses offensichtlichen Anstiegs erklären.¹

• Im Vereinigten Königreich sind die CDI-Zahlen und -Raten jedoch im gesamten NHS rückläufig. In England blieben die Raten zwar beträchtlich, gingen aber zwischen 2009 und 2016 zurück und sind seitdem relativ stabil geblieben. Im Jahr 2009 meldeten die NHS-Trusts in England 100,3 Fälle pro 100.000 Einwohner. Bis 2017 war dieser Wert auf 24 Fälle pro 100 000 Einwohner gesunken. Im Jahr 2022 waren es 28 Fälle pro 100.000 Menschen.²

• In einer amerikanischen Studie wurde eine Inzidenz von 8,3 Fällen von krankenhausassoziierter CDI pro 10 000 Patiententage festgestellt.³

• Jedes Antibiotikum kann das CDI-Risiko erhöhen, auch Metronidazol und Vancomycin, die ebenfalls zur Behandlung von CDI eingesetzt werden.⁴

• Bereits nach einer einzigen Antibiotikagabe wurde eine Erkrankung festgestellt.

• Obwohl das zurechenbare Risiko in den verschiedenen Studien unterschiedlich hoch war, haben Fluorchinolone, Makrolide, Clindamycin, Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Inhibitoren und Cephalosporine nachweislich ein erhebliches Risiko für die Entwicklung einer CDI dargestellt.⁵

• Antineoplastika und Protonenpumpenhemmer wurden ebenfalls mit CDI in Verbindung gebracht.⁶

Risikofaktoren⁷

• Längere Einnahme von Antibiotika.

• Mehrfache Verwendung von Antibiotika.

• Zunehmendes Alter.

• Schwere Komorbidität.

• Nicht-chirurgische invasive gastrointestinale Verfahren.

• Vorhandensein einer nasogastrischen Sonde.

• Stationärer Aufenthalt auf der Intensivstation.

• Derzeitige Verwendung von Protonenpumpenhemmern oder H2-Rezeptor-Antagonisten.

• Zunehmende Dauer des Krankenhausaufenthalts; Patienten in Langzeitpflegeeinrichtungen.

• Patienten mit geschwächtem Immunsystem.

Symptome der pseudomembranösen Kolitis (Darstellung)

Eine Besiedlung mit C. difficile kann mit einer Reihe von möglichen klinischen Zuständen einhergehen:

• Der asymptomatische Trägerstatus.

• Leichte, selbstbegrenzte Diarrhöe.

• Pseudomembranöse Kolitis.

• Fulminante Kolitis.

In der Regel gibt es eine Vorgeschichte mit Antibiotikaexposition und Risikofaktoren für eine Kolonisierung.

• In der Regel treten die Symptome zwischen 5 und 10 Tagen nach der Antibiotikatherapie auf. Gelegentlich haben Patienten keine Antibiotikaexposition gehabt.

• Die meisten Patienten fühlen sich während der Einnahme von Antibiotika unwohl, bei 25-40 % kann dies jedoch bis zu 10 Wochen danach der Fall sein.⁸

• Die meisten Betroffenen leiden unter wässrigem Durchfall (von selbstlimitierend bis schwer und schwächend) ± blutigem Stuhl, Bauchkrämpfen, Fieber (besonders in schweren Fällen), Rigor ± Sepsis.

• Starke Unterleibsschmerzen sind selten, können aber ein akutes Abdomen vortäuschen.

• Offene rektale Blutungen lassen auf andere Ursachen schließen (z. B. eine entzündliche Darmerkrankung).

Differentialdiagnose

• Antibiotika-assoziierte Diarrhöe

• Entzündliche Darmerkrankung

• Divertikelkrankheit.

• Andere Infektionen:

  • Gastroenteritis.

  • Campylobacter.

  • Salmonellen.

  • Shigellen.

  • Cholera.

  • Amöbiasis.

• Akutes Abdomen aufgrund einer chirurgischen Pathologie.

• Ischämische Kolitis.

Diagnose der pseudomembranösen Kolitis (Untersuchungen)⁹

• FBC (WCC in 80% erhöht, oft sehr hoch).

• Nierenfunktionstests und Elektrolyte.

• Es kann eine Hypoalbuminämie vorliegen (aufgrund einer proteolytischen Enteropathie).

• Die Diagnose von CDI und PMC beruht auf dem Nachweis von C. difficile oder seiner Toxine in Stuhlproben. Welche Methode verwendet wird und wie viele Proben erforderlich sind, hängt vom jeweiligen Labor ab. Die britische Gesundheitsbehörde empfiehlt, dass mehr als ein Test pro Patient erforderlich sein kann, wenn der erste Test negativ ist, aber ein starker klinischer Verdacht auf CDI besteht. Testen Sie eine zweite Probe 24 Stunden später erneut. Je nach klinischem Befund können weitere Tests erforderlich sein. ¹⁰Die Proben können in der Regel eingefroren oder gekühlt werden, wenn eine Verzögerung von mehr als vier Stunden bei der Verarbeitung zu erwarten ist. Eine Rücksprache mit dem Labor kann hilfreich sein, um Verzögerungen zu vermeiden. Zu den Testmethoden der NHS-Labors gehören Toxin-Enzymimmunoassays (EIAs), Toxin-Gen (NAAT oder PCR) und Glutamatdehydrogenase (GDH)-EIA,

• Die Untersuchung auf C. difficile oder seine Toxine sollte nur bei diarrhöischem (ungeformtem) Stuhl durchgeführt werden, es sei denn, es besteht der Verdacht auf einen durch C. difficile verursachten Ileus. Die Untersuchung des Stuhls von asymptomatischen Patienten ist klinisch nicht sinnvoll.¹¹

• Sigmoidoskopie (oder Koloskopie):

  • Bei etwa der Hälfte der betroffenen Patienten zeigt sich die charakteristische pseudomembranöse Plaque.

  • Zur Bestätigung der Diagnose kann eine Biopsie erforderlich sein.

  • Wird nicht routinemäßig eingesetzt, sondern in der Regel dann, wenn eine schnelle Diagnose erforderlich ist, oder bei einem Patienten mit Ileus (oft als Teil der Abklärung einer anderen Darmerkrankung).

• Bildgebende Untersuchungen:

  • Einfache Röntgenaufnahmen und CT-Scans können hilfreich sein.

  • Nützlich bei schwerer Erkrankung, aber wahrscheinlich nicht hilfreich bei früher oder leichter Kolitis.

  • Kann Komplikationen erkennen (Perforation, toxische Dilatation).

  • Bariumeinläufe können schädlich sein und sollten vermieden werden.

Berichterstattung

Jeder der folgenden Fälle definiert eine C.-difficile-Infektion bei Patienten im Alter von 2 Jahren und darüber und muss der UKHSA oder der entsprechenden Behörde in Nordirland, Schottland und Wales gemeldet werden.⁹

• Durchfallstühle, bei denen die Probe C. difficile Toxin-positiv ist.

• Toxisches Megakolon oder Ileotomie, wenn die Probe C. difficile Toxin-positiv ist.

• PMC, die durch eine Endoskopie des unteren Gastrointestinaltrakts oder eine Computertomographie nachgewiesen wurde.

• Kolonhistopathologie, die für CDI charakteristisch ist (mit oder ohne Diarrhöe oder Toxinnachweis), bei einer Probe, die während einer Endoskopie oder Kolektomie gewonnen wurde.

• Postmortal entnommene Stuhlproben, wenn die Probe C. difficile-Toxin-positiv ist, oder postmortal entnommene Gewebeproben, wenn eine pseudomembranöse Kolitis festgestellt wurde oder die Histopathologie des Kolons charakteristisch für CDI ist.

Behandlung der pseudomembranösen Kolitis

• Korrigieren Sie Flüssigkeitsverluste oder ein Elektrolyt-Ungleichgewicht mit oralen oder intravenösen (IV) Elektrolytlösungen.

• Vermeiden Sie antiperistaltische Mittel wie Loperamid oder Opiate (Codein), da die Gefahr besteht, dass Giftstoffe im Lumen verbleiben.

• Das Absetzen des verursachenden Antibiotikums (wenn möglich) führt in 22 % der Fälle zu einer Besserung in ~3 Tagen. Erwägen Sie den Wechsel zu einem Antibiotikum, das mit geringerer Wahrscheinlichkeit PMC auslöst - z. B. Aminoglykoside, Makrolide, Vancomycin oder Tetrazykline.

• Die Einhaltung der empfohlenen Maßnahmen zur Infektionskontrolle und der vernünftige Einsatz von Antibiotika sollten ebenfalls Teil des globalen Managements von CDI in Langzeitpflegeeinrichtungen sein.¹²

Wahl des Antibiotikums

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die folgenden Antibiotika für Erwachsene ab 18 Jahren:¹³

Es gibt keine ausreichenden Belege für einen Nutzen der probiotischen Therapie als Ergänzung zur Antibiotikatherapie bei C. difficile-Kolitis. Es gibt keine Belege für die Verwendung von Probiotika allein bei der Behandlung von C. difficile-Kolitis.¹⁴

• Entscheiden Sie nach klinischem Ermessen, ob Vancomycin gewirkt hat, aber warten Sie sieben Tage, bevor Sie diese Entscheidung treffen.

• Informieren Sie sich in der British National Formulary (BNF) über Kontraindikationen und besondere Bevölkerungsgruppen, z. B. Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz.¹⁵

• Kinder können wie Erwachsene behandelt werden, jedoch sind die Dosierungen, die zugelassenen Indikationen und die verfügbaren Präparate in der BNF für Kinder (BNFC) aufgeführt.¹⁶

Transplantation der fäkalen Mikrobiota¹⁷

• Die fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT) wird vom NICE als Option zur Behandlung wiederkehrender Clostridioides-difficile-Infektionen bei Erwachsenen empfohlen, die zwei oder mehr bestätigte frühere Episoden hatten. Klinische Studien haben gezeigt, dass eine FMT-Behandlung eine C. difficile-Infektion bei Personen, die zwei oder mehr frühere Infektionen durchgemacht haben, deutlich besser beseitigt als Antibiotika allein.

• Ziel der FMT ist die Wiederherstellung eines gesunden Darmmikrobioms bei Menschen, die an wiederkehrenden oder refraktären Clostridioides-difficile-Infektionen leiden. Dabei werden Darmbakterien und andere Mikroorganismen aus den Fäkalien gesunder Spender in den Darm des Empfängers übertragen.

• FMT kann als frisches oder gefrorenes Präparat oder in Form von Kapseln verabreicht werden. Die Verabreichung kann über den unteren Magen-Darm-Trakt (Einlauf, Koloskopie oder flexible Sigmoidoskopie), den oberen Magen-Darm-Trakt (über eine nasogastrale, nasoduodenale oder nasojejunale Sonde) oder über orale Kapseln erfolgen.

Chirurgie¹⁸

• Eine Operation kann für Patienten mit akuter schwerer Kolitis lebensrettend sein.

• Eine Überweisung zu einem chirurgischen Gutachten ist erforderlich, wenn der Patient nicht auf die Behandlung anspricht oder Anzeichen eines akuten Abdomens, radiologische Anzeichen einer akuten Erkrankung, eine steigende Anzahl weißer Blutkörperchen, eine steigende Kreatininkonzentration oder eine steigende Laktatkonzentration aufweist.

NICE-Kriterien für die Diagnose einer schweren Kolitis:¹³

Eine Anzahl weißer Blutkörperchen von mehr als 15 x 09 pro Liter oder eine akut erhöhte Serumkreatininkonzentration (mehr als 50 % Anstieg gegenüber dem Ausgangswert) oder eine Temperatur von mehr als 38,5 °C oder Anzeichen einer schweren Kolitis (abdominale oder radiologische Zeichen). Die Anzahl der Stühle kann ein weniger zuverlässiger Indikator für den Schweregrad sein.

Prognose

• Bei gesunden Personen ist in der Regel ein gutes Ansprechen auf die Behandlung zu erwarten, aber die Krankheit kann zu schwerer Schwäche und längeren Krankenhausaufenthalten führen.

• CDI ist eine wichtige Ursache für Morbidität und Mortalität bei Krankenhauspatienten.⁸

• Bei etwa 25 % der Patienten treten rezidivierende Kolitis und Diarrhöe auf.⁸

• Die frühzeitige Erkennung von CDI und die unverzügliche Einleitung einer Therapie mit dem am besten geeigneten Mittel sind entscheidend für die Minimierung von Morbidität und Mortalität.¹²

Komplikationen der pseudomembranösen Kolitis

Zu den Komplikationen einer schweren C. difficile-Kolitis gehören Dehydratation, Elektrolytstörungen, Hypoalbuminämie, toxisches Megakolon, Darmperforation, Hypotonie, akute Nierenschädigung, systemisches Entzündungssyndrom, Sepsis und Tod.¹¹ Extraintestinale Manifestationen sind selten und umfassen:⁸

• Bakteriämie.

• Milzabszess.

• Osteomyelitis.

• Reaktive Arthritis oder Tenosynovitis.

Prävention der pseudomembranösen Kolitis¹³

• Die Verabreichung von derzeit erhältlichen Probiotika wird nicht empfohlen, um einer primären CDI vorzubeugen, da es nur wenige Daten gibt, die diesen Ansatz unterstützen.

• Insgesamt scheinen Präventivmaßnahmen wie striktes Händewaschen und die Isolierung von Patienten mit Durchfall wirksam zu sein. Für Maßnahmen zur Reinigung der Umgebung gibt es weniger Belege für einen Nutzen.

• Das Händewaschen muss korrekt durchgeführt werden, um wirksam zu sein. Alkoholische Gele töten Sporen nicht ab und werden nicht empfohlen.¹⁹

• Angemessene Verschreibung von Antibiotika; Minimierung der Häufigkeit und Dauer der antimikrobiellen Therapie und der Anzahl der verschriebenen antimikrobiellen Mittel.²⁰