Allgemeine Aspekte der Chemotherapie

Hintergrund

Eine neoplastische Erkrankung ist das Ergebnis der Vermehrung abnormaler Zellen. Sie können jedes System im Körper betreffen und sind eine der Hauptursachen für Mortalität und Morbidität in der ganzen Welt.

Die Chemotherapie wird eingesetzt, um neoplastische Zellen abzutöten - in der Regel wird jedoch auch eine Reihe gesunder Zellen abgetötet. Die abnormen bösartigen Zellen brauchen länger als die normalen Zellen, um zu wachsen. Daher wird die Chemotherapie in Zyklen verabreicht, damit sich die "normalen" Zellen erholen können.

Die Chemotherapie kann in kurativer Absicht oder zur Linderung eingesetzt werden. Sie kann allein oder als Ergänzung zu anderen Behandlungen - z. B. Chirurgie, Hormontherapie oder Strahlentherapie - eingesetzt werden. Häufig werden Chemotherapeutika in Kombination eingesetzt, gelegentlich aber auch allein.

Die wichtigsten Gruppen von Chemotherapeutika sind:¹

• Alkylierungsmittel, z. B. Cyclophosphamid, Busulfan, Chlorambucil, Melphalan, Lomustin, Carmustin, Dacarbazin.

• Anthracycline: Daunorubicin, Doxorubicinhydrochlorid, Epirubicinhydrochlorid und Idarubicinhydrochlorid sind Anthracyclin-Antibiotika. Mitoxantron ist ein Anthrazyklinderivat.

• Taxane, z. B. Docetaxel, Paclitaxel.

• Histon-Deacetylase-Inhibitoren, z. B. Entinostat.

• Topoisomerase-Hemmer, z. B. Topotecan, Etoposid.

• Kinaseinhibitoren, z. B. Bortezomib, Erlotinib, Vismodegib.

• Nukleotidanaloga und Vorläuferanaloga, z. B. Azathioprin, Cytarabin, Hydroxyharnstoff, Mercaptopurin, Methotrexat.

• Antimikrobielle Peptide, z. B. Actinomycin, Bleomycin

• Mittel auf Platinbasis, z. B. Cisplatin.

• Retinoide, z. B. Tretinoin

• Vinca-Alkaloide und Derivate, z. B. Vinblastin, Vincristin.

Methoden der Verabreichung von Chemotherapie

• Mündlich.

• Intramuskulär.

• Intravenös.

• Intrathekal.

• Aktualität.

• Andere - z.B. intravesikal, subkutan.

Nebeneffekte

Einzelheiten sind den Monographien der einzelnen Arzneimittel zu entnehmen.

Manche Menschen haben nur minimale Nebenwirkungen, aber für viele kann eine Chemotherapie sehr unangenehm sein. Häufig fühlt man sich ständig müde und schwach. Zu den Nebenwirkungen können auch gehören:

• Myelosuppression mit möglicher Anämie oder erhöhter Infektionsanfälligkeit oder Blutungsneigung.

• Alopezie.

• Unfruchtbarkeit.

• Beeinträchtigte Wundheilung.

• Übelkeit und Erbrechen.

• Geschwüre im Mund.

• Teratogenität.

• Einige Wirkstoffe können bei weiblichen Patienten zu Wechseljahrsbeschwerden führen - z. B. Alkylierungsmittel beim Hodgkin-Lymphom.²

Sichere Verwendung von Zytostatika¹

• Die Entscheidung über die Einleitung einer Chemotherapie wird von den onkologischen Beratern getroffen.

• Vor der Verabreichung von Zytostatika werden die Grundwerte des Blutbildes und andere geeignete Tests überprüft - z. B. LFTs.

• Die Patienten benötigen vor der Verabreichung des Medikaments möglicherweise Antiemetika.

• Geschultes Personal sollte Zytotoxika rekonstituieren.

• Die Rekonstitution sollte in den dafür vorgesehenen Bereichen der Apotheke durchgeführt werden.

• Es sollte Schutzkleidung (einschließlich Handschuhe, Kittel und Masken) getragen werden.

• Die Augen sollten geschützt werden, und es sollten Mittel zur Ersten Hilfe angegeben werden.

• Schwangere Mitarbeiterinnen sollten den Kontakt mit zytotoxischen Arzneimitteln vermeiden (alle Frauen im gebärfähigen Alter sollten über das Fortpflanzungsrisiko informiert werden).

• Verwenden Sie die örtlichen Verfahrensrichtlinien für den Umgang mit verschüttetem Material und die sichere Entsorgung von Abfallstoffen, einschließlich Spritzen, Behältern und absorbierendem Material.

• Die Exposition des Personals gegenüber zytotoxischen Medikamenten sollte überwacht werden.

• Die Patienten müssen sich darüber im Klaren sein, dass einige Erreger in hohen Konzentrationen in Urin, Schweiß und Erbrochenem vorkommen. Sie sollten über geeignete Kleidung und die Entsorgung von verschmutzter Wäsche informiert werden.

Spezifische Probleme¹

Paravasat

Eine Reihe von zytotoxischen Arzneimitteln führt zu schweren lokalen Gewebsnekrosen, wenn sie in das extravaskuläre Kompartiment austreten. Um das Risiko einer Paravasationsverletzung zu verringern, wird empfohlen, dass zytotoxische Arzneimittel von entsprechend geschultem Personal verabreicht werden.¹

• Geht mit Schmerzen, Rötung und Entzündung einher. Sehr ernst, da es zu einer Hautnekrose kommen kann, die eine Amputation der Gliedmaßen erforderlich machen könnte.

• In schweren Fällen kann es zu Fleckenbildung auf der Haut oder zu Blasenbildung und Nekrose kommen.

• Die Behandlung erfordert einen hohen Verdachtsindex und eine sorgfältige Überwachung, wenn Symptome auftreten.

• Die tatsächliche Behandlung einer Paravasation, wenn sie einmal aufgetreten ist, ist unterschiedlich. Topische Wirkstoffe können als Gegenmittel eingesetzt werden - z. B. Dimethylsulfoxid topisch. In schwereren Fällen kann ein Debridement und eine Transplantation erforderlich sein. Allerdings gibt es in diesem Bereich keine ausreichende Evidenzbasis, und die beste Methode ist die Prävention. ³

Übelkeit und Erbrechen

• Die Symptome können akut (innerhalb von 24 Stunden nach der Behandlung), verzögert (erstmals mehr als 24 Stunden nach der Behandlung) oder antizipatorisch (vor den nachfolgenden Dosen) auftreten.

• Leicht emetogen: Fluorouracil, Etoposid, Methotrexat (in niedrigeren Dosierungen), die Vinca-Alkaloide und die abdominale Strahlentherapie.⁴

• Mäßig emetogene Behandlung - Taxane, Doxorubicinhydrochlorid, mittlere und niedrige Dosen von Cyclophosphamid, Mitoxantron und hohe Dosen von Methotrexat.

• Stark emetogene Behandlung: Cisplatin, Dacarbazin und hohe Dosen von Cyclophosphamid.

• Vorbeugung von akuten Symptomen:

  • Patienten mit geringem Risiko für Erbrechen: Vorbehandlung mit Dexamethason oder Lorazepam.

  • Patienten mit hohem Erbrechensrisiko: Ein 5HT3-Rezeptor-Antagonist, der in der Regel in Kombination mit Dexamethason und dem Neurokinin-Rezeptor-Antagonisten Aprepitant gegeben wird, ist wirksam.

• Vorbeugung von verzögerten Symptomen:

  • In Verbindung mit einer mäßig emetogenen Chemotherapie: Kombination von Dexamethason und 5HT3-Rezeptor-Antagonist.

  • Stark emetogene Chemotherapie: Die Kombination von Dexamethason und Aprepitant ist wirksam. Rolapitant und Metoclopramidhydrochlorid sind ebenfalls für verzögerte chemotherapiebedingte Übelkeit und Erbrechen zugelassen.

• Vorbeugung von antizipatorischen Symptomen: Eine gute Symptomkontrolle ist der beste Weg, um antizipatorische Symptome zu verhindern. Lorazepam kann aufgrund seiner amnestischen, sedierenden und anxiolytischen Wirkung hilfreich sein.

Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass das wirksamste Antiemetikum zur Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen bei Kindern, die mit einer Chemotherapie behandelt werden, nach wie vor unklar ist. Die Überprüfung ergab, dass 5-HT3-Antagonisten wirksam sind, wobei Granisetron oder Palonosetron möglicherweise besser sind als Ondansetron. Die zusätzliche Gabe von Dexamethason verbesserte die Kontrolle des Erbrechens, obwohl das Nutzen-Risiko-Profil eines zusätzlichen Steroids ungewiss bleibt.⁵

Orale Mukositis

• Ein wunden Mund ist eine häufige Komplikation. Die Mukositis ist selbstlimitierend, kann aber bei schlechter Mundhygiene zu einer durch Blut übertragenen Infektion führen.

• Sie tritt am häufigsten in Verbindung mit Fluorouracil, Methotrexat und den Anthrazyklinen auf.

• Eine gute Mundhygiene (häufiges Spülen des Mundes und effektives Putzen der Zähne mit einer weichen Bürste 2-3 Mal täglich) ist von Vorteil.

• Bei Fluorouracil ist auch das Lutschen von Eiswürfeln während kurzer Infusionen des Medikaments hilfreich.

• Wenn sich erst einmal eine wunde Stelle im Mund gebildet hat, ist die Behandlung viel weniger wirksam. Es sollten salzhaltige Mundspülungen verwendet werden. Es gibt keine stichhaltigen Beweise für die Verwendung von antiseptischen oder entzündungshemmenden Mundspülungen.

Tumorlyse-Syndrom

• Das Tumorlyse-Syndrom tritt als Folge einer spontanen oder behandlungsbedingten schnellen Zerstörung bösartiger Zellen auf.

• Zu den Risikopatienten gehören Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom (insbesondere bei hochgradiger und ausgedehnter Erkrankung), Burkitt-Lymphom, akuter lymphatischer Leukämie und akuter myeloischer Leukämie (insbesondere bei hoher Anzahl weißer Blutkörperchen oder ausgedehnter Erkrankung) sowie gelegentlich auch Patienten mit soliden Tumoren.

• Vorbestehende Hyperurikämie, Dehydratation und Niereninsuffizienz sind ebenfalls prädisponierende Faktoren.

• Zu den Merkmalen gehören Hyperkaliämie, Hyperurikämie und Hyperphosphatämie mit Hypocalcämie.

• Es kann zu Nierenschäden und Herzrhythmusstörungen kommen. Die frühzeitige Identifizierung von Risikopatienten und die Einleitung einer Prophylaxe oder Therapie des Tumorlysesyndroms sind von entscheidender Bedeutung.

Hyperurikämie

• Eine Hyperurikämie kann bei hochgradigen Lymphomen und Leukämien auftreten. Sie kann durch eine Chemotherapie deutlich verschlimmert werden und ist mit einer akuten Nierenschädigung verbunden.

• Allopurinol sollte 24 Stunden vor der Behandlung dieser malignen Erkrankungen begonnen werden, und die Patienten sollten ausreichend hydriert sein.

• Die Dosis von Mercaptopurin oder Azathioprin sollte reduziert werden, wenn gleichzeitig Allopurinol gegeben werden muss. Febuxostat kann ebenfalls verwendet werden und sollte 2 Tage vor Beginn der zytotoxischen Therapie begonnen werden.

• Rasburicase, eine rekombinante Urat-Oxidase, senkt die Plasmaharnsäure-Konzentration rasch und könnte von besonderem Wert sein, um Komplikationen nach der Behandlung von Leukämien oder voluminösen Lymphomen zu verhindern.

Unterdrückung des Knochenmarks

• Alle zytotoxischen Arzneimittel mit Ausnahme von Vincristinsulfat und Bleomycin führen zu einer Suppression des Knochenmarks. Diese tritt häufig 7 bis 10 Tage nach der Verabreichung ein, bei bestimmten Medikamenten wie Carmustin, Lomustin und Melphalan jedoch erst später.

• Das periphere Blutbild muss vor jeder Behandlung überprüft werden, und die Dosis sollte reduziert oder die Therapie verschoben werden, wenn sich das Knochenmark nicht erholt hat.

• Zytotoxische Arzneimittel können bei Patienten mit akuten Infektionen kontraindiziert sein. Jede Infektion sollte vor oder bei Beginn der Behandlung mit zytotoxischen Arzneimitteln behandelt werden.

• Fieber bei einem neutropenischen Patienten (Neutrophilenzahl weniger als 1,06×109/Liter) erfordert eine sofortige antibakterielle Breitspektrumtherapie. Entsprechende bakteriologische Untersuchungen sollten so bald wie möglich durchgeführt werden.

• Patienten, die zytotoxische Arzneimittel einnehmen und Anzeichen oder Symptome einer Infektion aufweisen, sollten darauf hingewiesen werden, umgehend einen Arzt aufzusuchen. Alle Patienten sollten zunächst unter der Aufsicht des zuständigen Facharztes für Onkologie oder Hämatologie untersucht und behandelt werden.

• Bei ausgewählten Patienten können die Dauer und der Schweregrad der Neutropenie durch den Einsatz rekombinanter humaner Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktoren verringert werden.

• Eine symptomatische Anämie wird in der Regel mit Transfusionen roter Blutkörperchen behandelt.

Alopezie

• Reversibler Haarausfall ist eine häufige Komplikation, die jedoch je nach Medikament und Patient unterschiedlich stark ausgeprägt ist. Es gibt keine pharmakologischen Methoden, um dies zu verhindern.

• Alopezie kann psychosoziale Folgen für Patienten haben, die sich ohnehin in einer schwierigen Situation befinden.⁶

• Es gibt keine eindeutigen Beweise, aber die Anwendung von hypothermischen Kopfhautbehandlungen kann hilfreich sein - z. B. Kältekappen. ^{7 8}

Thromboembolie

Eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie kann eine Krebserkrankung selbst komplizieren, aber eine Chemotherapie erhöht das Risiko.

Schwangerschaft und Fruchtbarkeit¹

• Die meisten zytotoxischen Arzneimittel sind teratogen und sollten während der Schwangerschaft, insbesondere im ersten Trimester, nicht verabreicht werden.

• Vor der Behandlung mit zytotoxischen Arzneimitteln ist eine Schwangerschaft auszuschließen. Vor Beginn einer zytotoxischen Therapie sollte eine Beratung zur Empfängnisverhütung erfolgen. Frauen im gebärfähigen Alter sollten während und nach der Behandlung eine wirksame Empfängnisverhütung anwenden.

• Therapien, die keinen alkylierenden Wirkstoff oder Procarbazin enthalten, haben möglicherweise weniger Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit, doch bei Therapien mit einem alkylierenden Wirkstoff oder Procarbazin besteht die Gefahr, dass sie zu einer dauerhaften Sterilität des Mannes führen. Eine Beratung vor der Behandlung und die Erwägung einer Spermienlagerung können sinnvoll sein.

• Frauen sind weniger stark betroffen, es besteht jedoch das Risiko einer vorzeitigen Menopause.

• Bei Patientinnen, die nach einer zytotoxischen Chemotherapie fruchtbar bleiben, wurde kein Anstieg der fetalen Anomalien oder der Abtreibungsrate festgestellt.