Anti-Pilz-Medikamente

Verfügbare Antimykotika¹

• Triazol-Antimykotika: Fluconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol.

• Imidazol-Antimykotika: Clotrimazol, Econazol, Miconazol, Ketoconazol und Tioconazol.

• Polyen-Antimykotika: Amphotericin, Nystatin.

• Echinocandin-Antimykotika: Anidulafungin, Caspofungin und Micafungin.

• Andere Antimykotika: Dazu gehören Flucytosin, Griseofulvin, Terbinafin und Amorolfin.

Hinweis: Griseofulvin-Tabletten sind zwar noch erhältlich, wurden aber weitgehend durch andere Antimykotika ersetzt. Es ist jedoch nach wie vor das Mittel der Wahl bei Trichophyton-Infektionen bei Kindern.

Antimykotika können topisch oder systemisch eingesetzt werden. Die meisten lokalisierten Pilzinfektionen werden mit topischen Präparaten behandelt, eine systemische Behandlung kann jedoch bei Kopfhauterkrankungen, ausgedehnten Infektionen, systemischer Ausbreitung, hartnäckigen Infektionen und bei immungeschwächten Personen erforderlich sein.

Wie man Antimykotika verwendet

Candida-Vulvovaginitis²

Siehe den separaten Artikel über vaginale und vulvale Candidiasis.

• Orales Fluconazol als Einzeldosis ist die Behandlung der ersten Wahl.

• Topische Imidazole (z. B. Clotrimazol-Creme 1%) können eine sinnvolle Ergänzung zum oralen Fluconazol sein, wenn vulvale Symptome auftreten.

• Intravaginale Imidazol-Medikamente (Clotrimazol, Econazol, Fenticonazol und Miconazol) können verwendet werden, wenn Fluconazol kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird.

• Imidazol-Arzneimittel (Clotrimazol, Econazol, Fenticonazol und Miconazol) sind bei der Behandlung der vulvovaginalen Candidose wirksam; eine orale Behandlung mit Fluconazol oder Itraconazol ist ebenfalls wirksam.

• Eine orale antimykotische Behandlung sollte während der Schwangerschaft vermieden werden; intravaginales Clotrimazol ist in dieser Situation vorzuziehen.

• Bei rezidivierender vulvovaginaler Candidose kann ein Induktions- und Erhaltungsregime angewandt werden: drei Dosen orales Fluconazol 150 mg alle drei Tage und dann eine Dosis orales Fluconazol jede Woche für bis zu sechs Monate.

• Bei schwerer Candida-Vulvovaginitis sollte die Behandlung nach 72 Stunden wiederholt werden, d. h. Fluconazol 150 mg oral an Tag 1 und Tag 4 oder Clotrimazol 500 mg Pessare an Tag 1 und Tag 4.

Bei immungeschwächten Personen werden orale Antimykotika für sieben Tage oder intravaginale Präparate für 6-14 Tage empfohlen.

Orale Candidose³

Siehe den separaten Artikel über Candidiasis.

• Die Erstlinientherapie besteht in der topischen Behandlung mit Miconazol-Gel.

• Nystatinsuspension ist eine Zweitlinienbehandlung.

• Bei ausgedehnter oder schwerer Candidose ist Fluconazol 50 mg pro Tag für 14 Tage oral zu verabreichen.

• Bei HIV-Infizierten mit oraler Candidose ist am ersten Tag 200 mg Fluconazol oral und 14 Tage lang täglich 100-200 mg Fluconazol oral zu verordnen.

• Kinder sollten nur eine topische anticandidale Behandlung erhalten. Bieten Sie Miconazol-Gel zum Einnehmen als Erstbehandlung an (Off-Label-Anwendung bei Kindern unter 4 Monaten). Bieten Sie Nystatin-Suspension an (Off-Label-Anwendung bei Neugeborenen), wenn das orale Miconazol-Gel nicht geeignet ist.

Infektionen der Nägel⁴

Siehe den separaten Artikel über Pilzinfektionen der Nägel.

• Bei leichten Infektionen ist der aktuelle Amorolfin-Nagellack die erste Wahl. Sechs Monate lang für Fingernägel und 9-12 Monate lang für Zehennägel verwenden.

• Orales Terbinafin ist die erste Wahl bei der oralen Behandlung. Die Behandlungsdauer beträgt zwischen sechs Wochen und drei Monaten für Fingernägel und zwischen drei und sechs Monaten für Fußnägel.

• Orales Terbinafin kann eine arzneimittelinduzierte Leberschädigung verursachen und erfordert eine Überwachung der Leberfunktionstests während der Therapie. Dieses Risiko ist jedoch relativ gering - mit einer geschätzten Wahrscheinlichkeit von 0,44 % für die Entwicklung erhöhter Serum-Aminotransferase-Werte, die einen Abbruch der Behandlung erforderlich machen, bei einer Behandlungsdauer von mehr als acht Wochen, und klinisch sichtbare Leberschäden durch Terbinafin treten selten auf (zwischen 1 von 50.000 und 1 von 120.000 Verschreibungen).⁵

• Itraconazol zum Einnehmen ist eine Alternative. (Terbinafin ist am wirksamsten gegen Dermatophyten-Infektionen der Nägel. Es hat eine fungistatische Wirkung gegen Candida albicans. Itraconazol ist hochwirksam gegen Candida spp., aber viel weniger wirksam gegen Dermatophyten.) Verschreiben Sie Itraconazol als Impulstherapie, 200 mg zweimal täglich für eine Woche, und wiederholen Sie den Kurs nach 21 Tagen. Für die Fingernägel sollten zwei, für die Zehennägel drei Pulse verabreicht werden.

• Griseofulvin kann in Betracht gezogen werden, wenn sowohl Terbinafin als auch Itraconazol kontraindiziert sind.

Hautinfektionen⁶

Siehe die separaten Artikel über Candidiasis, Tinea Capitis, Pityriasis Versicolor und Dermatophytose (Tinea-Infektionen).

• In den meisten Fällen sollten topische Antimykotika verschrieben werden. Terbinafin und die Imidazole (Clotrimazol, Econazol und Miconazol) sind alle wirksam.

• Eine systemische Behandlung ist nur bei schweren, ausgedehnten Hautinfektionen angezeigt, oder wenn eine systemische Infektion vorliegt (z. B. bei immunsupprimierten Personen), oder bei den seltenen Personen, die nicht auf eine topische Behandlung ansprechen.

• Die orale Behandlung wird als erste Wahl bei Tinea capitis empfohlen.⁷ Dies wäre Griseofulvin oder Terbinafin (off-label). Vor Beginn der Behandlung sollten mikrobiologische Proben entnommen werden, um die spätere Wahl des Antimykotikums zu erleichtern. Neben oralen Antimykotika kann in den ersten zwei bis vier Wochen der oralen Behandlung ein topisches Shampoo verwendet werden, um das Risiko einer Übertragung auf andere zu verringern. Eine weitere Möglichkeit sind Imidazol-Cremes für eine Woche. Wenn die Diagnose sicher ist und entsprechende Fachkenntnisse und Erfahrungen vorhanden sind, kann die Behandlung in der Primärversorgung eingeleitet werden; andernfalls sollte fachärztlicher Rat eingeholt werden.

Pilzinfektionen im Ohr

Siehe den separaten Artikel über Pilzinfektionen im Ohr (Otomykose).

Pilzbedingte Augeninfektionen

Bei den meisten Pilzen, die Orbitalinfektionen verursachen, handelt es sich um ubiquitäre aerobe Organismen, die normale Mitbewohner der Atemwege, des Magen-Darm-Trakts und des weiblichen Genitaltrakts sind und manchmal auch auf der normalen Bindehaut vorkommen.

Pilzinfektionen des Auges sind in westlichen Ländern selten; sie treten häufiger in tropischen und subtropischen Regionen auf.

Pilzinfektionen des Auges können Orbitalzellulitis, Dakryozystitis, Konjunktivitis, Keratitis und Endophthalmitis verursachen.⁸ Sie können also oberflächlich wirken oder tief in das Auge eindringen.⁹

Die Behandlung mit antimykotischen Medikamenten wird von einem spezialisierten augenärztlichen Team eingeleitet und überwacht. Vor Beginn der Therapie werden Proben, wie z. B. Hornhautabstriche, entnommen. Jede Steroidbehandlung muss abgesetzt werden. Antimykotische Präparate für das Auge sind nicht allgemein erhältlich und müssen unter fachärztlicher Anleitung speziell für jeden Patienten hergestellt werden.¹

Systemische Pilzinfektionen

Siehe auch die separaten Artikel über Aspergillose, Candidiasis, Kryptokokkose, Pilzinfektionen der Lunge und systemische Mykosen.

Bei den meisten Formen von systemischen oder disseminierten Pilzinfektionen ist eine fachärztliche Behandlung erforderlich.

Immungeschwächte Patienten¹

Bei immungeschwächten Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für Pilzinfektionen und sie benötigen möglicherweise prophylaktische Antimykotika. Die Behandlung ist eine Herausforderung und ein Spezialgebiet, und es gibt unterschiedliche Leitlinien.¹⁰

Orale Triazol-Antimykotika sind die Mittel der Wahl für die Prophylaxe. Fluconazol wird zuverlässiger absorbiert als Itraconazol, ist aber nicht wirksam gegen Aspergillus spp. Daher wird Itraconazol bei Patienten mit dem Risiko einer invasiven Aspergillose bevorzugt. (Voriconazol ist die Behandlung der Wahl bei etablierter Aspergillose.)

Posaconazol kann zur Prophylaxe bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation unterziehen oder eine Chemotherapie zur Behandlung der akuten myeloischen Leukämie und des myelodysplastischen Syndroms erhalten, insbesondere wenn die Inzidenz invasiver Pilzerkrankungen hoch ist.¹¹ Micafungin kann eingesetzt werden, wenn Fluconazol, Itraconazol oder Posaconazol nicht verwendet werden können.

Amphotericin als intravenöse Infusion oder Caspofungin wird zur empirischen Behandlung von schweren Pilzinfektionen eingesetzt. Caspofungin ist nicht wirksam gegen Pilzinfektionen des zentralen Nervensystems.

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen¹

Hinweis: Viele Nystatin-Präparate sind inzwischen vom Markt genommen worden. Dazu gehören Vaginalcreme, Pessare, Pastillen und Tri-Adcortyl Otic®.

Ungünstige Auswirkungen¹

Viele Antimykotika haben ähnliche unerwünschte Wirkungen. Sie alle können Magen-Darm-Beschwerden, Hautausschläge, Kopfschmerzen usw. verursachen. Darüber hinaus:

• Amphotericin kann Muskel- und Gelenkschmerzen, Hypokaliämie/Hypomagnesiämie, Hörverlust, Diplopie, Krämpfe oder periphere Neuropathie verursachen.

• Fluconazol kann LFT-Anomalien und Hautausschlag verursachen - es wurde über toxische epidermale Nekrolyse und das Stevens-Johnson-Syndrom berichtet.

• Griseofulvin kann einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) verschlimmern oder beschleunigen.

• Flucytosin kann eine Knochenmarkaplasie verursachen.

• Die Anwendung von topischen Imidazolen kann in einigen Fällen schmerzhaft sein, wenn eine besonders starke Entzündung vorliegt.

• Terbinafin wird mit Geschmacksverlusten in Verbindung gebracht.