Antimykotika

Verfügbare Antimykotika¹

• Triazol-Antimykotika: Fluconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol.

• Imidazol-Antimykotika: Clotrimazol, Econazol, Miconazol, Ketoconazol und Tioconazol.

• Polyene Antimykotika: Amphotericin, Nystatin.

• Echinocandin-Antimykotika: Anidulafungin, Caspofungin und Micafungin.

• Andere Antimykotika: Dazu gehören Flucytosin, Griseofulvin, Terbinafin und Amorolfin.

NB: Griseofulvin-Tabletten sind noch verfügbar, wurden jedoch weitgehend durch andere Antimykotika ersetzt. Es ist jedoch immer noch das Mittel der Wahl bei Trichophyton-Infektionen bei Kindern.

Antimykotische Medikamente können topisch oder systemisch angewendet werden. Die meisten lokalisierten Pilzinfektionen werden mit topischen Präparaten behandelt, aber eine systemische Behandlung kann bei Kopfhauterkrankungen, weit verbreiteten Infektionen, systemischer Ausbreitung, hartnäckigen Infektionen und immungeschwächten Personen erforderlich sein.

Candidale Vulvovaginitis²

See the separate article on Vaginale und Vulväre Candidiasis.

• Orales Fluconazol als Einzeldosis ist die Erstlinientherapie.

• Topische Imidazole (z. B. Clotrimazol 1% Creme) können eine nützliche Ergänzung zu oralem Fluconazol sein, wenn vulväre Symptome vorliegen.

• Intravaginale Imidazol-Arzneimittel (Clotrimazol, Econazol, Fenticonazol und Miconazol) können verwendet werden, wenn Fluconazol kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird.

• Imidazol-Arzneimittel (Clotrimazol, Econazol, Fenticonazol und Miconazol) sind wirksam bei der Behandlung von vulvovaginaler Candidiasis.Die orale Behandlung mit Fluconazol oder Itraconazol ist ebenfalls wirksam.

• Orale Antimykotika sollten während der Schwangerschaft vermieden werden; in diesem Fall wird intravaginales Clotrimazol bevorzugt.

• Bei rezidivierender vulvovaginaler Candidiasis kann ein Einleitungs- und Erhaltungsregime angewendet werden: drei Dosen von 150 mg oralem Fluconazol, die alle drei Tage eingenommen werden, und dann eine Dosis von oralem Fluconazol, die jede Woche für bis zu sechs Monate eingenommen wird.

• Bei schwerer Candida-Vulvovaginitis sollte die Behandlung nach 72 Stunden wiederholt werden; d.h. Fluconazol 150 mg oral an Tag 1 und Tag 4 oder Clotrimazol 500 mg Vaginaltabletten an Tag 1 und Tag 4.

Bei immungeschwächten Personen werden orale Antimykotika für sieben Tage oder intravaginale Präparate für 6-14 Tage empfohlen.

Orale Candidiasis³

See the separate article on Kandidose.

• Die Erstlinientherapie erfolgt mit einer topischen Behandlung mit Miconazol-Gel.

• Nystatin-Suspension ist eine Zweitlinientherapie.

• Bei ausgedehnter oder schwerer Candidiasis verschreiben Sie 14 Tage lang täglich 50 mg orales Fluconazol.

• Bei Menschen mit HIV und oraler Candidiasis verschreiben Sie am ersten Tag 200 mg orales Fluconazol und anschließend 100-200 mg orales Fluconazol täglich für 14 Tage.

• Kinder sollten nur eine topische Antimykotika-Behandlung erhalten. Bieten Sie Miconazol-Mundgel als Erstlinientherapie an (Off-Label-Use bei Kindern unter 4 Monaten). Bieten Sie Nystatin-Suspension (Off-Label-Use bei Neugeborenen) an, wenn Miconazol-Mundgel ungeeignet ist.

Nagelinfektionen⁴

See the separate article on Pilzinfektionen der Nägel.

• Bei leichten Infektionen verwenden Sie topischen Amorolfin-Nagellack als Erstlinientherapie. Verwenden Sie ihn sechs Monate lang für Fingernägel und 9-12 Monate für Fußnägel.

• Orales Terbinafin ist die Erstlinienbehandlung. Behandeln Sie Fingernägel zwischen sechs Wochen und drei Monaten und Fußnägel zwischen drei und sechs Monaten.

• Orales Terbinafin kann medikamenteninduzierte Leberschäden verursachen und erfordert die Überwachung der Leberfunktionstests während der Therapie. Dieses Risiko ist jedoch relativ gering - mit einer geschätzten Wahrscheinlichkeit von 0,44% für die Entwicklung erhöhter Serum-Aminotransferase-Werte, die einen Behandlungsabbruch erfordern, bei einer Behandlung von mehr als acht Wochen, und klinisch offensichtliche Leberschäden durch Terbinafin treten selten auf (zwischen 1 von 50.000 bis 1 von 120.000 Verschreibungen).⁵

• Oral itraconazole is an alternative. (Terbinafine is most effective against dermatophyte nail infections. It has fungistatic activity against Candida albicans. Itraconazole is highly active against Candida spp. but much less so against dermatophytes.) Prescribe itraconazole as pulsed therapy, 200 mg twice a day for a week, repeating the course after 21 days. Two pulses should be used for fingernails, and three for toenails.

• Griseofulvin kann in Betracht gezogen werden, wenn sowohl Terbinafin als auch Itraconazol kontraindiziert sind.

Hautinfektionen⁶

See the separate articles on Kandidose, Tinea Capitis, Pityriasis Versicolor und Dermatophytose (Tinea-Infektionen).

• Topische Antimykotika sollten in den meisten Fällen verschrieben werden. Terbinafin und die Imidazole (Clotrimazol, Econazol und Miconazol) sind alle wirksam.

• Eine systemische Behandlung ist nur bei schweren, ausgedehnten Hautinfektionen angezeigt, oder wenn eine damit verbundene systemische Infektion vorliegt (z. B. bei immungeschwächten Personen), oder bei der seltenen Person, die nicht auf eine lokale Behandlung anspricht.

• Eine orale Behandlung wird als Erstlinientherapie für Tinea capitis empfohlen.⁷ This would be griseofulvin or terbinafine (off-label.) Microbiological sampling should be performed prior to starting treatment, to guide antifungal choice later. A topical shampoo can be used alongside oral antifungals, for the first two to four weeks of oral treatment, to reduce the risk of transmission to others. Imidazole creams for one week are another option. If the diagnosis is certain and there is appropriate expertise and experience available, treatment can be initiated in primary care; otherwise, specialist advice should be sought.

Pilzinfektionen des Ohrs

See the separate article on Pilzinfektion des Ohrs (Otomycosis).

Pilzinfektionen des Auges

Die meisten Pilze, die orbitale Infektionen verursachen, sind allgegenwärtige aerobe Organismen, die normale Kommensalen der Atemwege, des Magen-Darm-Trakts und der weiblichen Genitaltrakte sind und manchmal auch auf der normalen Bindehaut vorhanden sind.

Pilzinfektionen der Augen sind in westlichen Ländern selten; sie treten häufiger in tropischen und subtropischen Regionen auf.

Pilzinfektionen des Auges können orbitale Zellulitis, Dakryozystitis, Konjunktivitis, Keratitis und Endophthalmitis verursachen.⁸ Thus, they can work at a superficial level or penetrate deeply into the eye.⁹

Die Behandlung mit Antimykotika wird von einem spezialisierten Ophthalmologenteam eingeleitet und überwacht. Proben wie Hornhautabstriche werden vor Beginn der Therapie entnommen. Jegliche Steroidbehandlung muss abgesetzt werden. Antimykotische Präparate für das Auge sind in der Regel nicht verfügbar und müssen speziell unter fachlicher Anleitung für jeden Patienten hergestellt werden.¹

Systemische Pilzinfektionen

See also the separate articles on Aspergillose, Kandidose, Kryptokokkose, Pilzinfektionen der Lunge und systemische Mykosen.

Eine spezialisierte Behandlung ist bei den meisten Formen von systemischen oder disseminierten Pilzinfektionen erforderlich.

Immungeschwächte Patienten¹

Immungeschwächte Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Pilzinfektionen und benötigen möglicherweise prophylaktische Antimykotika. Die Behandlung ist eine Herausforderung und ein Fachgebiet, und die Richtlinien unterscheiden sich.¹⁰

Oral triazole antifungals are the drugs of choice for prophylaxis. Fluconazole is more reliably absorbed than itraconazole but is not effective against Aspergillus spp. Therefore, itraconazole is preferred in patients at risk of invasive aspergillosis. (Voriconazole is the treatment of choice for established aspergillosis.)

Posaconazol kann zur Prophylaxe bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation unterziehen oder eine Chemotherapie bei akuter myeloischer Leukämie und myelodysplastischem Syndrom erhalten, insbesondere wenn die Inzidenz invasiver Schimmelpilzerkrankungen hoch ist.¹¹ Micafungin can be used when fluconazole, itraconazole or posaconazole cannot be used.

Amphotericin durch intravenöse Infusion oder Caspofungin wird zur empirischen Behandlung schwerer Pilzinfektionen eingesetzt. Caspofungin ist nicht wirksam gegen Pilzinfektionen des zentralen Nervensystems.

NB: Viele Nystatin-Präparate sind jetzt zurückgezogen. Dazu gehören Vaginalcreme, Pessare, Pastillen und Tri-Adcortyl Otic®.

Viele Antimykotika haben ähnliche Nebenwirkungen. Sie können alle Magen-Darm-Beschwerden, Hautausschläge, Kopfschmerzen usw. verursachen. Darüber hinaus:

• Amphotericin kann Muskel- und Gelenkschmerzen, Hypokaliämie/Hypomagnesiämie, Hörverlust, Doppelsehen, Krampfanfälle oder periphere Neuropathie verursachen.

• Fluconazole may cause LFT abnormalities, and rash - toxische epidermale Nekrolyse und Stevens-Johnson-Syndrom have been reported.

• Griseofulvin may aggravate or precipitate systemischer Lupus erythematodes (SLE).

• Flucytosin kann eine Knochenmarkaplasie verursachen.

• Die Anwendung von topischen Imidazolen kann in einigen Fällen schmerzhaft sein, insbesondere bei starker Entzündung.

• Terbinafin ist mit Geschmacksverlust verbunden.