Rheumatologische Anamnese, Untersuchung und Untersuchungen

Rheumatologische Erkrankungen können ein breites Spektrum an Symptomen aufweisen und mit Symptomen und Anzeichen verbunden sein, die ein beliebiges Körperorgan oder -system betreffen. Es ist wichtig, die Ursache der Symptome schnell zu ermitteln - sowohl bei akuten Erkrankungen (insbesondere zur frühzeitigen Behandlung einer septischen Arthritis) als auch bei chronischen Erkrankungen (z. B. um eine frühzeitige Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) zu ermöglichen). Rheumatologische Erkrankungen können nicht nur Schmerzen, sondern auch schwerwiegende funktionelle Probleme verursachen, weshalb eine gründliche funktionelle Untersuchung unerlässlich ist.

Geschichte

Symptome

• Fragen Sie nach dem Ort der Schmerzen und der Steifheit. Gibt es ein Muster? Die Steifheit kann auf eine mechanische Dysfunktion oder eine lokale Entzündung eines Gelenks oder eine Kombination aus beidem zurückzuführen sein.

• Wie sind die Symptome verteilt und wann treten sie auf? Wie ist der Patient betroffen?

• Osteoarthritis: Morgensteifigkeit ist häufig, verschwindet aber in der Regel innerhalb einer halben Stunde nach dem Aufwachen (obwohl bei OA auch eine längere Morgensteifigkeit auftreten kann)¹Die Schmerzen sind typischerweise am Ende des Tages und nach Aktivität schlimmer und können durch Ruhe gelindert werden.

• Die Schmerzen bei entzündlicher Arthritis (z. B. RA) sind in der Regel nach Ruhe schlimmer, insbesondere morgens, und werden oft von Steifheit begleitet. Die Symptome treten bei entzündlicher Arthritis in der Regel beidseitig auf, wobei kleinere Gelenke, wie die der Hände und Füße, zuerst betroffen sind. Die Schmerzen bessern sich in der Regel bei Aktivität.

• Rheumatische Erkrankungen, die die Gelenke betreffen, verursachen häufig Schmerzen, die sich auf die Gelenke übertragen - z. B. die zervikale Spondylose, die sich als Schulterschmerzen äußert.

• Ein älterer Patient, der über starke Schmerzen in beiden Schultern oder Steifheit des Beckengürtels am frühen Morgen klagt, deutet auf Polymyalgia rheumatica hin.

• Verlust der Funktion:

  • Dies wird häufig durch eine Kombination aus Muskelschwäche, Schmerzen, mechanischen Faktoren wie Sehnen- und Gelenkschäden und Schädigungen der Nervenversorgung verursacht.

  • Aus der Sicht des Patienten kann er ein Gelenk als "nachgebend" oder einfach als "schwach" beschreiben.

  • Es kann nützlich sein, sich ein Bild von den Behinderungen des Patienten zu machen, indem man nach der Mobilität, einschließlich Treppen, der Körperpflege wie Füttern, Waschen und Anziehen, Einkaufen und Kochen fragt.

Andere relevante Geschichte

• Prodromalsymptome und Ereignisse:

  • Akute rheumatische Erkrankungen können die Folge von Ereignissen wie Infektionen der oberen Atemwege, Durchfall, Infektionen des Urogenitaltrakts, Insektenstichen (z. B. Borreliose) und Impfungen sein.

• Medikamente:

  • Einige Arzneimittel (z. B. Hydralazin) sind eine mögliche Ursache für Gelenkprobleme.

• Vorgeschichte:

  • Fragen Sie, ob es in der Vergangenheit schon einmal einen Anfall der diagnostizierten Symptome gegeben hat.

  • Erkundigen Sie sich nach anderen relevanten Vorerkrankungen - z. B. Schuppenflechte, entzündliche Darmerkrankungen oder eine Vorgeschichte oder das Risiko einer sexuell übertragbaren Infektion.

• Familienanamnese: z. B. entzündliche Arthritis, Psoriasis.

• Psychische Gesundheit:

  • Viele Krankheiten werden durch Angstzustände oder Depressionen verschlimmert.

  • Invalidität, Schmerzen und soziale Isolation können durchaus zu Depressionen führen.

• Soziale Unterstützung:

  • Der Patient benötigt möglicherweise soziale Unterstützung, insbesondere wenn er allein lebt, sozial isoliert ist und keine nahestehende Pflegeperson hat.

Prüfung

Allgemein

• Sehen Sie sich den ganzen Patienten an. Überprüfen Sie die Temperatur. Wenn der Patient krank erscheint, denken Sie an eine septische Arthritis.

• Achten Sie auf Asymmetrie der Farbe, Deformierung, Schwellung, Funktion oder Muskelschwund. Achten Sie bei der Untersuchung einzelner Gelenke auf Hitze, Schwellungen, Verformungen und Bewegungseinschränkungen durch Schmerzen oder Kontrakturen.

• Gelenkschwellungen können auf eine Entzündung der Gelenkinnenhaut, eine Zunahme der Gelenkflüssigkeit, eine Hypertrophie des Knochens oder eine Schwellung der das Gelenk umgebenden Strukturen zurückzuführen sein.

• Bei der allgemeinen Untersuchung können Merkmale wie eine Beteiligung der Haut oder der Augen oder Störungen des Atmungs-, Herz-Kreislauf-, Bauch- oder neurologischen Systems festgestellt werden.

• Überprüfen Sie sowohl den passiven als auch den aktiven Bewegungsumfang der Gelenke.

Obere Gliedmaßen

• Untersuchung der Schulter: Prüfen Sie die Schultergelenke (Glenohumeral-, Akromioklavikular- und Sternoklavikulargelenke), indem Sie beide Hände seitlich ablegen, die Ellenbogen gerade und in voller Streckung halten, dann beide Hände hinter den Kopf legen und die Ellenbogen nach hinten drücken.

• Um Schwellungen oder Verformungen an den Händen festzustellen, untersuchen Sie sie mit den Handflächen nach unten und den Fingern gerade.

• Beurteilen Sie Pronation, Supination, Griffigkeit und Geschicklichkeit, indem Sie die Spitze jedes Fingers auf die Daumenspitze legen.

• Schmerzen, die beim Zusammendrücken des zweiten bis fünften Mittelhandknochens auftreten, deuten auf eine Synovitis hin.

Untere Gliedmaßen

• In stehender Position: Beobachten Sie den Patienten, um zu prüfen, ob er eine Deformierung des Ober- oder Unterschenkels oder des Fußes aufweist. Prüfen Sie, ob der Umfang des Quadrizeps normal ist.

• Gangbild: Beobachten Sie den Patienten beim Gehen, Drehen und Zurückgehen. Achten Sie auf die Geschmeidigkeit und Symmetrie der Arm-, Bein- und Beckenbewegungen, die Fähigkeit, sich schnell umzudrehen, und die Länge des Schritts.

• Untersuchung der Knie und der Hüfte: Legen Sie den Patienten auf die Liege und beugen Sie jede Hüfte und jedes Knie, während Sie das Knie festhalten, um die Beweglichkeit zu prüfen und einen Knieschmerz festzustellen. Prüfen Sie auf Innen- und Außenrotation der Hüfte.

• Untersuchen Sie jedes Knie auf Gelenkergüsse:

  • Streichen Sie über die mediale Seite des Knies nach oben und über die laterale Seite nach unten.

  • Patellasehnenzeichen:

    • Spreizen Sie Daumen und Zeigefinger und platzieren Sie den Steg etwa fünf Zentimeter über dem Kniegelenk.

    • Drücken Sie nach unten und nach distal (wodurch Flüssigkeit aus der suprapatellaren Tasche in das Kniegelenk gedrückt wird).

    • Drücken Sie dann auf die Kniescheibe und achten Sie auf eine Verzögerung, bevor die Kniescheibe auf den Oberschenkelknochen trifft, und auf eine Ausbuchtung zur Seite, wenn Flüssigkeit verdrängt wird, was auf einen Erguss hinweist.

• Prüfen Sie die Füße auf Synovitis, indem Sie die Mittelfußknochen zusammendrücken. Untersuchen Sie die Füße auf Schwielen, Deformitäten und Hoch- oder Tiefgewölbe.

Wirbelsäule

• Die Untersuchung des Nackens und des Rückens wird in einem eigenen Artikel über die Untersuchung der Wirbelsäule behandelt.

• Prüfen Sie am stehenden Patienten von hinten, um die seitliche Wirbelsäulenverkrümmung, den Höhenunterschied der Beckenkämme und die Asymmetrie der paraspinalen Muskeln festzustellen.

• Überprüfen Sie von der Seite die anteroposteriore Krümmung.

• Zärtlichkeit über der Mitte der Supraspinatussehnen deutet auf die Notwendigkeit hin, auf Fibromyalgie zu prüfen.

• Beurteilen Sie alle Bewegungen des Nackens und des unteren Rückens: Prüfen Sie die seitliche Beugung der Halswirbelsäule, indem Sie den Patienten bitten, sein Ohr auf beiden Seiten an die Schulterspitze zu legen.

• Prüfen Sie die Lendenwirbelsäule und die Hüftbeugung, indem Sie den Patienten auffordern, mit gestreckten Knien die Zehen zu berühren.

Hand- und Fußdeformitäten

• Die charakteristischen Merkmale der Hände von Patienten mit RA sind die Subluxation der Zehengrundgelenke, die radiale Abweichung des Handgelenks und die ulnare Abweichung der Finger.

• Die Schwanenhalsdeformität (Hyperextension des proximalen Interphalangealgelenks bei gleichzeitiger Flexion des distalen Interphalangealgelenks) tritt bei Patienten mit RA auf, kann aber auch Folge eines Traumas oder angeboren sein.
  

  Schwanenhalsdeformität

  

  Von Phoenix119 über Wikimedia Commons

• Die Boutonnière-Deformität (Beugung des proximalen Interphalangealgelenks bei gleichzeitiger Hyperextension des distalen Interphalangealgelenks) kann durch Sehnenriss, Luxation, Fraktur, Arthrose oder RA entstehen.
  

  Deformierung der Boutonniere

  

  Von Alborz Fallah über Wikimedia Commons

• Heberden-Knoten sind harte Schwellungen, die durch die Bildung von Kalksporen des Gelenkknorpels verursacht werden und sich in den distalen Interphalangealgelenken von Patienten mit Osteoarthritis entwickeln können.
  

  heberden arthrose

  

  Von Drahreg01 [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html] via Wikimedia Commons

• Bouchard-Knoten sind harte Schwellungen, die durch die Bildung von Kalksporen im Gelenkknorpel verursacht werden und sich in den proximalen Interphalangealgelenken der Finger oder Zehen von Patienten mit Osteoarthritis entwickeln können. Bouchard-Knötchen sind viel seltener als Heberden-Knötchen.

• Der Hammerfinger (Flexionsdeformität des distalen Interphalangealgelenks, die eine Streckung verhindert) ist die Folge einer Strecksehnenruptur oder einer Abrissfraktur des distalen Fingerglieds.

• Bei der Dupuytrenschen Kontraktur handelt es sich um eine fortschreitende Kontraktur der palmaren Faszienbänder, die zu Flexionsdeformitäten der Finger führt. Die Dupuytren'sche Kontraktur tritt häufiger bei Männern auf und nimmt nach dem 45. Lebensjahr zu. Die Ursache ist unbekannt, aber sie tritt häufiger bei Patienten mit Diabetes, Alkoholismus oder Epilepsie auf.

Extra-artikuläre Befunde

• Rheumaknoten sind subkutane Weichteilschwellungen, die am häufigsten bei Patienten mit rheumatischer Arthritis, aber auch bei anderen Erkrankungen auftreten, z. B. bei rheumatischem Fieber, Bindegewebserkrankungen, Sarkoidose, Weber-Christian-Krankheit, Gicht und Xanthomatose.

• Knötchen sind das häufigste extraartikuläre Merkmal der RA und treten bei bis zu 30 % der Patienten auf.²

• Bei der RA befinden sich die Knötchen in der Regel zwischen der Haut und einem knöchernen Vorsprung (insbesondere am Ellenbogen).

• Rheumaknoten können frei beweglich sein oder mit tiefem Gewebe verbunden sein.

• Hautausschlag:

  • Intermittierende Hautausschläge treten bei rheumatischem Fieber, RA, chronischer juveniler idiopathischer Arthritis und Bindegewebserkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes (SLE) auf.

  • Prüfen Sie auf Schuppenflechte, die möglicherweise nicht sichtbar ist.

  • Die zirkinate Balanitis bei reaktiver Arthritis kann asymptomatisch sein und wird nicht immer zugegeben, weshalb eine spezifische Untersuchung wichtig ist.

  • Orale Ulzerationen können ein Merkmal von reaktiver Arthritis und Morbus Behçet sowie von Bindegewebserkrankungen sein.

  • Das Sjögren-Syndrom verursacht einen trockenen Mund (Xerostomie).

• Raynaud-Syndrom: in der Regel beidseitig und häufiger an den Fingern als an den Zehen.

• Diarrhöe:

  • Ein vorübergehender leichter Durchfall kann eine reaktive Arthritis auslösen.

  • Sie kann auch auf eine enteropathische Arthritis als Folge von Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Zöliakie oder Morbus Whipple hinweisen.

• Urethritis: kann auf eine reaktive Arthritis hinweisen.

• Rote, düstere Augen:

  • Bei reaktiver Arthritis kann eine Bindehautentzündung oder Uveitis auftreten.

  • Eine Uveitis kann auch bei anderen Spondyloarthropathien auftreten.

  • Episkleritis (schmerzlos), Skleritis (schmerzhaft) und Keratokonjunktivitis sicca können bei rheumatoiden und verwandten Erkrankungen auftreten.

• Kardiorespiratorisch:

  • Siehe den separaten Artikel Rheumatoide Arthritis und die Lunge.

  • Perikardiale oder pleuritische Brustschmerzen können auf eine Bindegewebserkrankung hinweisen.

  • Muskuloskelettale Brustschmerzen sind ein häufiges Merkmal der Spondyloarthropathien.

  • Atemnot kann auf eine begleitende Lungenfibrose oder einen Herzfehler wie Aortenregurgitation bei den Spondyloarthropathien hinweisen.

• Neurologisch:

  • Periphere Neuropathien - z. B. Entrapment-Neuropathien (z. B. Karpaltunnelsyndrom) - können ein frühes Merkmal einer entzündlichen Synovitis sein.

  • Migräne, Depression, Demenz oder Schlaganfall können auf SLE, Vaskulitis oder das Antiphospholipid-Syndrom hinweisen.

• Systemische Symptome: Gewichtsverlust, Fieber und Anorexie treten bei vielen Arten von entzündlicher Arthritis auf.

Nachforschungen

Blutuntersuchungen

Untersuchungen sind nur dann sinnvoll, wenn sie in einem geeigneten klinischen Kontext angefordert und interpretiert werden. Einige der folgenden Untersuchungen können je nach klinischem Urteilsvermögen und Kompetenz bei der Interpretation der Ergebnisse nützlich sein.

• FBC:

  • Eine Anämie kann auf eine chronische Erkrankung zurückzuführen sein, doch sollte auch der Blutverlust durch eine Magenreizung infolge von NSAR oder andere Ursachen einer Anämie berücksichtigt werden.³

  • Weiße Blutkörperchen: Mögliche Veränderungen sind Neutrophilie bei septischer Arthritis, Eosinophilie bei Polyarteritis nodosa, Neutropenie beim Felty-Syndrom und Leukopenie bei SLE.

  • Die Thrombozyten können bei RA erhöht und bei SLE erniedrigt sein.

• Akute-Phase-Proteine: ESR und CRP sind unspezifische Indikatoren für die Entzündungsaktivität.

• Harnsäure: kann bei Gicht erhöht sein, obwohl der Harnsäurespiegel während eines akuten Gichtanfalls normal sein kann und daher am besten nach Abklingen eines Gichtanfalls überprüft wird. Eine Hyperurikämie unterstützt die Gichtdiagnose, reicht aber nicht aus, um die Diagnose zu stellen, da eine asymptomatische Hyperurikämie ebenfalls häufig ist.

• Nierenfunktion: Bei chronischen Erkrankungen wie Gicht oder Bindegewebserkrankungen kann es zu Nierenfunktionsstörungen kommen.

• Autoantikörper: Der Rheumafaktor kann die Diagnose einer RA unterstützen.⁴ Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide (CCP) haben sich bei RA als spezifischer erwiesen als der Rheumafaktor und können bei erosiver Erkrankung empfindlicher sein.⁵

• Antinukleäre Antikörper können auf SLE oder andere Bindegewebserkrankungen hinweisen.

• Humanes Leukozyten-Antigen (HLA) B27: erhöhte Positivität bei ankylosierender Spondylitis und anderen Spondyloarthropathien.⁶

• Serologie (z. B. HIV), kann angebracht sein.

Andere Untersuchungen

• Urin: Proteinurie kann auf ein nephrotisches Syndrom in Verbindung mit einer Bindegewebserkrankung zurückzuführen sein.

• Synovialflüssigkeit:

  • Die Zahl der weißen Blutkörperchen ist bei einer Infektion erhöht.

  • Gram-Färbung (Tuberkulose), Kultur und Empfindlichkeiten.

  • Kristallidentifizierung: Urat, Calciumpyrophosphat.

• Bildgebung:

  • Röntgenaufnahmen: können auffällige Veränderungen zeigen, wie z. B. bei RA und Osteoarthritis. CXR kann bei Lungenbeteiligung bei RA, SLE, Vaskulitis und Tuberkulose angezeigt sein.

  • Ultraschall: Weichteilanomalien - z. B. Synovialzysten.

  • CT-Scan, MRT: viel mehr Informationen über Knochen, Gelenke und Weichgewebe.

• Arthroskopie:

  • Direkte Ansicht von Gelenk und Synovialflüssigkeit.

  • Potenzial für Biopsie und therapeutische Verfahren.

Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE)⁷

• Bieten Sie Erwachsenen mit Verdacht auf RA, die bei der klinischen Untersuchung eine Synovitis aufweisen, einen Bluttest auf Rheumafaktor an.

• Erwägen Sie die Messung von Antikörpern gegen zyklische citrullinierte Peptide (Anti-CCP) bei Erwachsenen mit Verdacht auf RA, wenn sie negativ auf Rheumafaktor getestet wurden.

• Röntgen der Hände und Füße bei Erwachsenen mit Verdacht auf RA und persistierender Synovitis.

Untersuchungen nach der Diagnose

So bald wie möglich nach Feststellung der RA-Diagnose:

• Messen Sie die Anti-CCP-Antikörper, sofern sie nicht bereits zur Diagnosestellung gemessen wurden.

• Röntgen Sie die Hände und Füße, um festzustellen, ob Erosionen vorhanden sind, es sei denn, die Röntgenaufnahmen wurden zur Diagnosestellung durchgeführt.

• Messung der funktionellen Fähigkeiten, z. B. mit dem Health Assessment Questionnaire (HAQ), um eine Ausgangsbasis für die Bewertung der funktionellen Reaktion auf die Behandlung zu erhalten.

• Wenn Anti-CCP-Antikörper vorhanden sind oder Erosionen auf dem Röntgenbild zu sehen sind:

  • die Person darauf hinweisen, dass sie ein erhöhtes Risiko für ein radiologisches Fortschreiten, aber nicht unbedingt ein erhöhtes Risiko für eine schlechte Funktion hat; und

  • Betonen Sie, wie wichtig es ist, den Zustand der Betroffenen zu überwachen und bei einer Verschlimmerung der Krankheit oder einem Krankheitsschub schnell einen Spezialisten aufzusuchen.

Verweis

Eine sofortige Überweisung in ein Krankenhaus ist ratsam bei:

• Patienten, bei denen der Verdacht auf eine septische Arthritis besteht - diese sollten sofort untersucht werden.

• Hinkende Kinder - zum Ausschluss einer septischen Arthritis, einer nicht unfallbedingten Verletzung oder eines Verrutschens der Oberschenkelkapitalepiphyse.

NICE empfiehlt:⁷

• Überweisen Sie jeden Erwachsenen mit Verdacht auf persistierende Synovitis unklarer Ursache an einen Spezialisten.

• Dringend überweisen (auch bei normaler Akute-Phase-Reaktion, negativen Anti-CCP-Antikörpern oder Rheumafaktor), wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

  • Die kleinen Gelenke der Hände oder Füße sind betroffen.

  • Mehr als ein Gelenk ist betroffen.

  • Zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Aufsuchen eines Arztes liegen drei Monate oder mehr.