Herpes simplex Augeninfektionen

Übersicht¹

Es gibt zwei Arten von Herpes-simplex-Viren (HSV), die eine akute Virusinfektion verursachen können, die durch Bläschenbildung gekennzeichnet ist.

• HSV-1 verursacht hauptsächlich Infektionen oberhalb der Gürtellinie (vor allem im Gesicht, auf den Lippen und an den Augen) und wird durch Speichel übertragen.

• HSV-2 führt im Allgemeinen zu einer sexuell übertragbaren Infektion (Herpes genitalis) und wird durch direkten Genitalkontakt über infizierte Sekrete übertragen. Gelegentlich kann letzteres zu einer Augeninfektion führen, entweder venerale oder bei der Geburt (Ophthalmia neonatorum) während einer vaginalen Entbindung.

Primäre Herpes-simplex-Augeninfektionen treten in der Regel in der Kindheit (selten vor dem 6. Lebensmonat) und im Jugendalter auf. Sie kann sich als vesikuläre ulzerative Blepharitis oder als follikuläre Konjunktivitis manifestieren, aber bis zu 99 % der Fälle verlaufen subklinisch.

Der häufigste Ort dieser Infektion sind die Haut und die Schleimhäute, die vom Trigeminusnerv versorgt werden (95 % der Fälle). Nach der akuten Infektion verbleibt das Virus im Zellkörper des Trigeminusnervs, bis es durch einen Triggerfaktor reaktiviert wird und so eine Sekundärinfektion auslöst.

Herpes simplex Augeninfektionen¹

Herpes simplex kann das Auge auf einer oder mehreren Ebenen infizieren:

• Augenlider und umgebende Haut - als Blepharitis bzw. Dermatitis.

• Bindehaut - gekennzeichnet durch Bindehautentzündung.

• Hornhaut - Keratitis. Dies ist eine Entzündung einer oder mehrerer der drei Hornhautschichten:

  • Die Epithelkeratitis ist die häufigste Augenmanifestation und tritt in bis zu 80 % der Fälle auf. Sie ist durch dendritische Geschwüre gekennzeichnet.

  • Auch das Stroma und das Endothel können betroffen sein. Stromainfektionen können nicht-nekrotisierend (scheibenförmige Keratitis) oder, seltener, nekrotisierend sein (und können mit schweren Komplikationen, einschließlich Perforation, einhergehen). Die Keratitis kann zu Narbenbildung und Sehstörungen oder in schweren Fällen zum Verlust des Sehvermögens führen. In der Tat ist sie die häufigste infektiöse Ursache für Erblindung aufgrund von Hornhauterkrankungen in Ländern mit hohem Einkommen.

• Uvealtrakt - Uveitis: Die Patienten hatten in der Regel eine schwere Hornhauterkrankung.

• Netzhaut - Retinitis: Dies ist selten und kann bei Neugeborenen mit schweren systemischen Erkrankungen auftreten.

Wie häufig sind Herpes-simplex-Augeninfektionen?(Epidemiologie)¹

• Die Inzidenz von Herpes-simplex-Infektionen des Auges liegt bei 5-15 neuen Fällen pro 100.000 Menschen pro Jahr.

• Die Gesamtprävalenz in den Industrieländern liegt bei 149 Fällen pro 100.000 Einwohner.

• Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen.

• Bis zu 12 % der Menschen mit okulärem Herpes simplex haben eine bilaterale Infektion, am häufigsten in jüngeren Altersgruppen.

Herpes simplex Augeninfektion Symptome¹

Primäre HSV-Infektion

Ubiquitäre Krankheit ohne offensichtliche Risikofaktoren außer dem Kontakt mit einer infizierten Person oder einer infizierten Mutter im Falle der Ophthalmia neonatorum.

• Tritt in der Regel bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 5 Jahren auf. Über 90 % sind subklinisch.

• Kann allgemeine Symptome einer Viruserkrankung aufweisen (Infektion der oberen Atemwege, leichtes Fieber, Unwohlsein).

• Es kann zu Photophobie kommen.

• Bei immungeschwächten Personen und Neugeborenen: kann generalisiert und lebensbedrohlich werden. Eine Infektion von Neugeborenen ist selten, hat aber eine hohe Sterblichkeitsrate.²

Prüfung

• Einseitige klare Hautbläschen auf erythematösem Grund (Augenlider, periorbitaler Bereich), die schließlich verkrusten.

• Akute einseitige follikuläre Bindehautentzündung.

• Es kann zu einer punktförmigen Keratitis kommen.

• Präaurikuläre Lymphadenopathie.

• Es kann eine sekundäre Obstruktion des Tränennasengangs vorliegen.

Sekundäres (wiederkehrendes) HSV

Auslösende Faktoren
Dazu können gehören:

• Stress (emotional oder physisch).

• Sonnenlicht (oder jegliches ultraviolettes (UV) Licht).

• Fieber oder Krankheit.

• Trauma (auch chirurgisch).

• Die Menstruation.

• Kalter Wind.

• Verwendung von Kontaktlinsen.³

• Immunsuppression.

• Manipulation des Trigeminusnervs.

• Topische Latanoprost-Behandlung (bei Glaukom).⁴

Symptome

• Einseitig in etwa 88 % der Fälle. (Immunsuppression: eher beidseitig.)

• Rotes Auge.

• Schmerz.

• Fotophobie.

• Epiphora (Tränenfluss).

• Verlauf früherer Episoden.

• Kann über verschwommenes Sehen klagen.

Prüfung

• Beurteilung der Sehschärfe.

• Untersuchen Sie die Lider und die Bindehaut auf Anzeichen einer Entzündung. Bei einer Sekundärinfektion ist dies seltener der Fall, obwohl eine Injektion in die Bindehaut (rotes Auge) fast immer vorkommt. Es kann zu Erosionen am Lidrand mit kleinen Bläschen oder Pusteln kommen.

• Beobachten Sie die Hornhaut: Gibt es Trübungen oder Trübungen? Dies kann auf eine Stromabeteiligung hindeuten.

• Testen Sie die Hornhautsensibilität (drehen Sie die Ecke eines sauberen, trockenen Papiertaschentuchs zu einer Spitze und berühren Sie die Hornhautoberfläche sanft: dies sollte einen lebhaften Blepharospasmus und eine Art negativen Kommentar des Patienten hervorrufen) - diese kann bei Epithelerkrankungen reduziert sein.

• Färben Sie die Hornhaut und suchen Sie nach Anzeichen von Geschwüren durch Anfärben mit Fluorescein. Hornhautgeschwüre bei HSV-Infektion:

  • Dendritisch - am häufigsten: lineare, verzweigte Läsionen mit Endzwiebeln.

  • Geografisch - wie bei den Dendriten, aber die lineare Komponente verbreitert sich, was zu einem amöboiden Aussehen führt.

  • Marginal - Geschwür am Rande der Hornhaut: Stromabeteiligung wahrscheinlicher.

  • Hornhautbläschen - nur bei der Spaltlampenuntersuchung erkennbar: Epithelbläschen, die Hautläsionen entsprechen (die schließlich zusammenwachsen und die oben genannten Geschwüre bilden).

• Es kann eine begleitende Uveitis vorliegen, die durch eine limbale Injektion (Rötung um den Hornhautrand) gekennzeichnet ist, und es kann eine unregelmäßig geformte Pupille aufgrund von hinteren Synechien vorliegen.

• Bei Säuglingen mit bestätigter Ophthalmia neonatorum ist eine Untersuchung der Mutter (± Sexualpartner) auf Anzeichen für eine HSV-2-Infektion erforderlich.

Neonatales okuläres HSV

Diese schwerwiegende Erkrankung führt in der Regel zu Bindehautentzündung, epithelialer oder stromaler Keratitis, Katarakt, Iridozyklitis, Chorioretinitis und Sehnervenentzündung. Für eine umfassende Untersuchung und weitere Behandlung ist eine Überweisung erforderlich.

Differentialdiagnose

• Herpes zoster ophthalmicus (denken Sie an diesen Fall bei älteren Patienten).

• Erkrankungen, die Epitheldefekte verursachen (insbesondere Abschürfungen, rezidivierende Hornhauterosion, Acanthamoeba-Keratitis und Keratitis anderer Ätiologie).

• Probleme mit Kontaktlinsen.

• Andere Hornhauterkrankungen wie die Abstoßung von Hornhauttransplantaten oder toxische Keratopathien, die auf topische Medikamente zurückzuführen sind.

• Bedingungen, die eine Bindehautentzündung verursachen.

• Andere Erkrankungen, die rote Augen verursachen.

• Orbitazellulitis.

Nachforschungen¹

In den meisten Fällen wird die Diagnose klinisch bestätigt und erfordert nach der augenärztlichen Untersuchung keine weiteren Untersuchungen. Bestehen jedoch Zweifel an der Diagnose, können Hornhaut- oder Hautabstriche entnommen und ein viraler Abstrich durchgeführt werden (nachdem die Hornhautbläschen entfernt wurden). Mit der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) können winzige Mengen viraler Herpes-simplex-DNA in Gewebeproben und Tränen nachgewiesen werden. Die Echtzeit-PCR kann eine nützliche Technik für die Schnelldiagnose einer okulären HSV-Infektion sein, insbesondere für die Identifizierung einer Aciclovir-resistenten Keratitis.⁵

Die hochauflösende optische Kohärenztomographie (OCT) könnte in Zukunft ein nützliches bildgebendes Instrument für die Diagnose von HSV-Keratitis sein.

Herpes simplex Augeninfektion Behandlung^{1 6}

Allgemeine Grundsätze

Eine Fehldiagnose oder eine unangemessene Behandlung kann zu schwerwiegenden (manchmal das Sehvermögen bedrohenden) Folgeerscheinungen führen. Achten Sie auf einen hohen Verdachtsgrad - und überweisen Sie im Zweifelsfall! Eine Steroidtherapie sollte niemals in der Primärversorgung eingeleitet werden. Die Behandlung sollte nur in Ausnahmefällen in der Primärversorgung eingeleitet werden - z. B. bei einer rezidivierenden Herpes-simplex-Infektion im Rahmen einer gemeinsamen Versorgung mit einem Spezialisten.

Die fachärztliche Diagnose von Herpes simplex kann wie folgt gestellt werden:

• Spaltlampenuntersuchung, die Hornhautbläschen zeigen kann.

• Hornhaut- oder Hautabstriche oder ein viraler Abstrich, der mittels Viruskultur und/oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zum Nachweis von Herpes-simplex-Virus (HSV)-DNA analysiert werden kann.

Es wird empfohlen, die Läsionen nach Möglichkeit nicht zu berühren und die Hände sofort mit Wasser und Seife zu waschen, falls erforderlich. Raten Sie dazu, bis 24 Stunden nach Abklingen aller Symptome keine Kontaktlinsen zu verwenden.

Die fachärztliche Behandlung von okulärem Herpes simplex kann Folgendes umfassen:

• Warme Kompressen bei unkomplizierter Blepharoconjunctivitis.

• Topische und/oder orale antivirale Behandlung der epithelialen Keratitis.

• Antivirale Kombinationsbehandlung mit topischen Kortikosteroiden bei stromaler Keratitis.

• Zusätzliche Spezialbehandlungen, die Zykloplegika, topische Antibiotika und Medikamente gegen Glaukom umfassen können.

• Langfristige orale Prophylaxe mit antiviralen Medikamenten für Menschen mit wiederkehrender epithelialer oder stromaler Keratitis.

• Chirurgische Behandlung wie die perforierende Keratoplastik (Hornhauttransplantation) in einigen Fällen von Stroma-Keratitis nach Abklingen der akuten Infektion, wenn eine sehbehindernde Narbe zurückbleibt.

• Die Hornhauttrübung wird durch den Ersatz der vernarbten Hornhaut durch eine durchsichtige Spenderhornhaut in voller Dicke behandelt. Die Herpes-Stroma-Keratitis kann innerhalb der transplantierten Hornhaut erneut auftreten, was zu einer Vernarbung der Hornhaut führen und das Risiko einer Transplantatabstoßung und eines anschließenden Transplantatversagens erhöhen kann.

Was die antivirale Behandlung von Herpes-simplex-Infektionen des Auges betrifft, so ergab eine Cochrane-Überprüfung Folgendes:⁷

• Trifluridin und Acyclovir sind wirksamer als Idoxuridin oder Vidarabin und in ihrer therapeutischen Wirksamkeit ähnlich.

• Brivudin und Foscarnet unterscheiden sich in ihrer Wirksamkeit nicht wesentlich von Trifluridin oder Acyclovir.

• Ganciclovir ist mindestens so wirksam wie Aciclovir.

Komplikationen¹

• Hornhautvernarbung und Sehbehinderung, die nach rezidivierenden okulären Herpes-simplex-Infektionen progressiv und irreversibel sein können. Sie tritt in 18-28 % der Fälle von Stroma-Keratitis auf.

• Die Herpes-simplex-Keratitis ist die Hauptursache für Hornhautblindheit in den Industrieländern.

• Die okuläre Herpes-simplex-Infektion ist weltweit die häufigste Ursache für einseitige Hornhautblindheit.

• Die Perforation der Hornhaut kann eine Komplikation der nekrotisierenden Stroma-Keratitis sein.

• Sekundärinfektion mit Bakterien oder Pilzen.

• Sekundäres Glaukom nach stromaler Keratitis.

• Systemische Infektionen, z. B. aseptische Meningitis, Enzephalitis oder Hepatitis. Dies ist selten, aber für Menschen mit Immunschwäche besteht ein höheres Risiko.

Prognose^{1 6}

• Die Blepharokonjunktivitis klingt in der Regel innerhalb von zwei Wochen ab, die Epithelkeratitis in der Regel nach 1-2 Wochen. Epithelkeratitis kann spontan abklingen, ohne dass eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist.

• Etwa 25 % der Menschen mit epithelialer Keratitis entwickeln eine stromale Keratitis oder Iritis.

• Die stromale Keratitis hat einen variablen und unvorhersehbaren Verlauf und führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zu Komplikationen wie Hornhautvernarbung und Sehbehinderung.

• Rezidivierende okuläre Herpes-simplex-Infektion:

  • ist üblich (20 % nach zwei Jahren, 40 % nach fünf Jahren, 67 % nach sieben Jahren).

  • Das Risiko steigt mit jeder weiteren Episode.

  • 40 % erleiden im Laufe ihres Lebens 2-5 Schübe, 11 % erleben 6-15 Schübe.

  • Die stromale Keratitis (Rezidivrate von etwa 10 % pro Jahr) ist mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden als die epitheliale Keratitis.

  • Menschen mit Immunsuppression oder Atopie haben ebenfalls ein höheres Risiko für wiederkehrende Episoden.

• Insgesamt behalten 90 % der betroffenen Augen eine Sehschärfe auf Fahrniveau oder besser, und nur 3 % entwickeln eine Sehschärfe von weniger als 20/100 oder 6/30.

Prophylaxe

Bei Patienten mit mehreren Episoden von Epithel- oder Stromaerkrankungen kann eine prophylaktische orale antivirale Behandlung (z. B. Aciclovir 400 mg zweimal täglich für ein Jahr) in Betracht gezogen werden.⁶ Es hat sich gezeigt, dass dies die Inzidenz eines erneuten Auftretens der Krankheit während dieses Zeitraums verringert, wenn es sich nicht um die erste Episode einer HSV-Aktivierung handelt. Es gibt auch einige begrenzte Hinweise darauf, dass orales Aciclovir dazu beitragen kann, die Rezidivrate (und die Transplantatabstoßungsrate) bei Hornhauttransplantationspatienten zu verringern.