Fetale Notlage

Synonym: fetale Beeinträchtigung; unruhiger fetaler Herzfrequenzverlauf

Was ist fetale Belastung?

Fötale Belastung bezeichnet eine Beeinträchtigung des Fötus aufgrund unzureichender Sauerstoff- oder Nährstoffversorgung. Dies kann durch mütterliche, fetale oder placentale Faktoren verursacht werden. Im schlimmsten Fall kann dies zu einer Hirnschädigung beim Neugeborenen oder Totgeburt. Ihre Anwesenheit kann aus verschiedenen Gründen vermutet werden, aber alle haben eine hohe Falsch-Positiv-Rate.

Pathogenese

Die Hauptursache für fetale Belastung vor der Geburt ist die uteroplazentare Insuffizienz.

Faktoren während der Geburt sind komplex, aber Prozesse wie uteroplazentale Gefäßerkrankungen, verminderte Uterusdurchblutung, intrauterine Sepsis, reduzierte fetale Reserven und Nabelschnurkompression können einzeln oder in Kombination auftreten. Schwangerschafts- und vorgeburtliche Faktoren können die fetale Reaktion darauf beeinflussen.

Reduziertes Fruchtwasservolumen, maternale Hypovolämie und fetale Wachstumsrestriktion sind bekannte Assoziationen.

Wie häufig tritt fetale Belastung auf? (Epidemiologie)

Das Gesamtrisiko der Eingabeaufforderung Kaiserschnittentbindung Der Bedarf für fetale Bedenken wurde in einer nicht ausgewählten Population mit 3,1% angegeben.¹Das Risiko überschritt 20% bei Patienten mit schwerem Verlauf Präeklampsie, übertragene oder wachstumsretardierte Föten mit abnormalen Doppler-Untersuchungen und auch bei Frauen mit moderater/schwerer Asthma oder schwer Hypothyreose.

Die überwiegende Mehrheit der Fälle von zerebrale Kinderlähmung bei ansonsten normal geborenen Säuglingen nicht mit intrapartaler Hypoxie-Ischämie assoziiert sind.²

Risikofaktoren

Beinhaltet Frauen mit einer Vorgeschichte von:

• Totgeburt.

• Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR).

• Oligohydramnion oder Polyhydramnion.

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Rhesus-Sensibilisierung Sensibilisierung.

• Hypertonie.

• Fettleibigkeit.

• Rauchen.

• Diabetes und andere chronische Krankheiten.

• Präeklampsie oder schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck.

• .

• Wiederkehrend vorgeburtliche Blutung.

• Überfällige Schwangerschaft.

Das mütterliche Alter über 35 Jahre, insbesondere über 40, ist ein unabhängiger Risikofaktor für uteroplazentare Insuffizienz, fetale Belastung und Totgeburt; das höchste Risiko besteht bei älteren Frauen, die auch nullipar sind.³

Symptome fetaler Belastung (Präsentation)⁴

Fötale Belastung zeigt sich auf unterschiedliche Weise und in unterschiedlichem Ausmaß. Sie kann anhand der folgenden Anzeichen vermutet werden, die auch für eine weitere Abklärung einer vermuteten fetalen Belastung verwendet werden können:

• Klinischer Verdacht wenn die Mutter verminderte Kindsbewegungen spürt oder es zu einer Verlangsamung oder einem Stillstand des Wachstums der seriellen Symphysen-Fundus-Höhe kommt.

• Abnormale sonographische biometrische Parameter wenn IUGR oder Makrosomie vermutet wird.

• Doppler-Ultraschall ist besonders wertvoll, wenn es bis zur 34. Schwangerschaftswoche durchgeführt wird:

  • Der Doppler der Nabelarterie kann Veränderungen erkennen, die auf eine zunehmende vaskuläre Widerstandsfähigkeit der Plazenta hinweisen.

  • Der fetale arterielle Doppler, beispielsweise der mittleren Hirnarterie, kann eine verringerte Widerstandskraft erkennen, die sich entwickelt hat, um den Blutfluss zum fetalen Gehirn aufrechtzuerhalten, wenn die Plazentafunktion beeinträchtigt ist.

  • Der fetale venöse Doppler kann Veränderungen erkennen, die auf eine beeinträchtigte Herzfunktion und fetale Azidose hinweisen.

• Kardiotokographie (CTG) zeigt die fetale Herzfrequenzreaktion auf fetale Bewegungen und auf mütterliche Kontraktionen. Die erzeugte Aufzeichnung kann als beruhigend, nicht beruhigend oder abnormal beschrieben werden:

  • Pränatale CTG:

    • Eine normale fetale Herzfrequenz beschleunigt sich bei fetaler Bewegung und wird als reaktiv bezeichnet.

    • Die Totgeburtenraten sind nach einem reaktiven Tracing signifikant niedriger als nach einem nicht-reaktiven Tracing.⁵

    • Die CTG-Interpretation ist anfällig für inter- und intra-observer Variationen, kann jedoch durch computergestützte Analyse erfolgen. Die Beurteilung des fetalen Wohlbefindens bei einem klein für das Gestationsalter/ wachstumsbeschränkten Fötus kann mehrere Modalitäten umfassen, muss jedoch eine computergestützte CTG und/oder Ductus venosus Doppler beinhalten.⁶

    • Ein Belastungstest bei Wehen, der während induzierter Kontraktionen mit Oxytocin durchgeführt wird, hat keinen klinischen Nutzen, und die Falsch-Positiv-Rate liegt bei bis zu 50 %; er kann auch erhebliche Nebenwirkungen haben.⁷ Es wird im Vereinigten Königreich nicht verwendet.

  • Intrapartale CTG:

    • CTG sollte nicht routinemäßig als Teil der Erstbeurteilung von risikoarmen Frauen in den frühen Wehen verwendet werden.⁸

    • Keine Entscheidung über die Betreuung einer Frau sollte ausschließlich auf den CTG-Befunden basieren.⁹

• Biophysikalische Profil (BPP) ist zeitaufwendig und selten abnormal bei normalem Doppler der Nabelarterie. Es besteht aus einer Kombination von CTG, fetalem Verhalten (einschließlich Bewegung, Tonus und Atmung) und Fruchtwassermenge. Dies ergibt einen BPP-Score, um das Ausmaß einer möglichen Beeinträchtigung des Fötus vorherzusagen. Verfügbare Beweise unterstützen seine routinemäßige Anwendung bei Risikoschwangerschaften nicht, aber Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass es einen guten negativen prädiktiven Wert für fetale Beeinträchtigungen hat⁵.

• Fruchtwassermenge, beide Oligohydramnion und Polyhydramnion, wurde gezeigt, dass es mit schlechten fetalen Ergebnissen verbunden ist. Oligohydramnion ist jedoch selbst mit intrauterine Wachstumsrestriktion und urogenitale Fehlbildungen, die in den Studien nicht kontrolliert wurden, zeigen einen Zusammenhang mit schlechten Ergebnissen. Polyhydramnion, wenn es klinisch offensichtlich ist, steht in Zusammenhang mit schlechten neonatologischen Ergebnissen, aber mildes, idiopathisches Polyhydramnion, das nur im Ultraschall entdeckt wird, ist nicht mit negativen Ergebnissen verbunden.

• < b>Blutentnahme von der fetalen Kopfhaut< /b> Während der Geburt kann die Messung von Laktat (vorzugsweise gegenüber pH, falls verfügbar) bei einem abnormalen intrapartalen CTG angezeigt sein.⁹

Ein zusammengesetzter Risikowert, basierend auf fetalen Doppler-Flusswiderstandsindizes, hat sich als vielversprechend bei der Identifizierung von Föten erwiesen, die pränatal Anzeichen von fetaler Belastung während der Geburt entwickeln.¹⁰

Fötale Überwachung während der Wehen

Die Richtlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) enthält die folgenden Informationen, weitere Details finden Sie im Referenzlink.¹¹

• Risikoabschätzung ist ein wesentlicher Bestandteil der intrapartalen Versorgung und beeinflusst Entscheidungen über den Geburtsort, die Methoden der fetalen Überwachung sowie den Zeitpunkt und die Art der Geburt.

• Führen Sie alle Stunde eine systematische Beurteilung des Zustands der Frau und des ungeborenen Babys durch und dokumentieren Sie diese, oder häufiger, wenn Bedenken bestehen.

• Die Überwachung der fetalen Herzfrequenz ist ein Werkzeug zur Beurteilung des fetalen Zustands und kein eigenständiges diagnostisches Instrument. Die Ergebnisse der Überwachung sollten zusammen mit dem sich entwickelnden klinischen Bild sowohl bei der Frau als auch beim Baby betrachtet werden.

• Die empfohlene Methode der fetalen Überwachung basiert auf pränatalen und intrapartalen Risikofaktoren, wobei für Frauen, deren Babys als hochrisikoreich für Beeinträchtigung gelten, eine kontinuierliche CTG empfohlen wird. Obwohl angenommen wird, dass die CTG-Überwachung die Erkennung von fetaler Hypoxie verbessert, weist sie eine hohe Falsch-Positiv-Rate auf und führt zu unnötigen Eingriffen.

• Wenn Bedenken bestehen, ob die mütterliche Herzfrequenz anstelle der fetalen Herzfrequenz gehört wird, umfassen die Optionen:

  • Fötale Herzfrequenz-Auskultation mit einem Stethoskop.

  • Ultraschalluntersuchung am Krankenbett.

  • Kontinuierliche Überwachung der mütterlichen Herzfrequenz (mit einem Pulsoximeter oder der Ausstattung des CTG-Geräts).

  • Erkennung der fetalen Herzfrequenz mit einer fetalen Kopfhaut-Elektrode (kann die mütterliche Herzfrequenz erkennen, wenn kein fetaler Herzschlag vorhanden ist, daher sollte sie immer in Verbindung mit der Überwachung der mütterlichen Herzfrequenz verwendet werden).

  • Gleichzeitiges Abtasten des Pulses der Frau, während der fetale Herzschlag abgehört wird.

• Die Interpretation von CTG-Aufzeichnungen in der zweiten Geburtsphase ist anspruchsvoller als in der ersten Geburtsphase. Haben Sie eine niedrigere Schwelle, um eine zweite Meinung oder Unterstützung einzuholen.
  Stellen Sie sicher, dass die fetale Herzfrequenz mindestens alle 5 Minuten von der mütterlichen Herzfrequenz unterschieden wird.

  • Wenn Beschleunigungen der fetalen Herzfrequenz aufgezeichnet werden, handelt es sich dabei höchstwahrscheinlich um den mütterlichen Puls.

  • Wenn Verlangsamungen der fetalen Herzfrequenz aufgezeichnet werden, suchen Sie nach anderen Anzeichen von Hypoxie (z. B. einem Anstieg der Basislinie der fetalen Herzfrequenz oder einer Verringerung der Variabilität).

• Der Beginn von Hypoxie ist sowohl häufiger als auch schneller in der aktiven zweiten Phase der Geburt. Betrachten Sie eine Erhöhung der fetalen Herzfrequenz um 20 Schläge/Min oder mehr als ein Warnsignal in der aktiven zweiten Phase der Geburt.

• Wenn im aktiven zweiten Stadium der Geburt Bedenken hinsichtlich der CTG auftreten, sollte das Pressen möglicherweise unterbunden und die Oxytocin-Infusion gestoppt werden, um dem Baby die Erholung zu ermöglichen, es sei denn, die Geburt ist unmittelbar bevorstehend.

• Meconium ist ein Risiko während der Geburt. Das Vorhandensein von Meconium kann auf eine mögliche Beeinträchtigung des Fötus hinweisen und zu Komplikationen wie dem Meconiumaspirationssyndrom führen. Meconium tritt bei späteren Schwangerschaftswochen häufiger auf.

• Bieten Sie keine intravenösen Flüssigkeiten zur Behandlung von fetalen Herzfrequenzanomalien an, es sei denn, die Frau ist hypotensiv oder zeigt Anzeichen einer Sepsis.

• Eine Überprüfung der Evidenz ergab keinen Hinweis darauf, dass die CTG-Überwachung mit fetaler Blutentnahme die Ergebnisse für Frauen und Babys im Vergleich zur alleinigen CTG-Überwachung verbesserte und mit einem reduzierten Apgar-Score nach 5 Minuten verbunden war. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass das Verfahren der fetalen Blutentnahme die Geburt verzögert. Der Leitlinienausschuss konnte aufgrund begrenzter Evidenz keine Empfehlung zur fetalen Blutentnahme aussprechen.

• Wenn die CTG-Aufzeichnung mit pränatalen oder intrapartalen Risikofaktoren für eine fetale Beeinträchtigung verdächtig ist, ziehen Sie eine digitale fetale Kopfhautstimulation in Betracht. Wenn dies zu einer Beschleunigung der fetalen Herzfrequenz und einer anhaltenden Verbesserung der CTG-Aufzeichnung führt, überwachen Sie weiterhin die fetale Herzfrequenz und das klinische Bild. Das Fehlen einer Beschleunigung als Reaktion auf die fetale Kopfhautstimulation ist ein besorgniserregendes Zeichen dafür, dass eine fetale Beeinträchtigung vorliegen könnte und eine beschleunigte Geburt notwendig sein könnte.

Behandlung von fetaler Notlage

Es gab keine aktuellen Studien zum operativen versus konservativen Management bei vermutetem fetalem Stress.¹²

• Anzeichen von fetaler Belastung vor der Geburt erfordern eine Überwachung mit Blick auf eine Einleitung der Geburt oder einen geplanten Kaiserschnitt.

• Die sofortige Entbindung eines Frühgeborenen mit Verdacht auf fetale Belastung kann das Risiko einer intrauterinen Hypoxie verringern, erhöht jedoch die Risiken im Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit. Ein Nutzen könnte darin bestehen, die Entbindung aufzuschieben, insbesondere wenn Unsicherheit besteht; jedoch fehlen Belege, um diese Entscheidung zu treffen.¹³

• Anhaltende fetale Belastung während der Wehen kann auf die Notwendigkeit einer beschleunigten Entbindung hinweisen. Das Tempo der Entbindung sollte die Schwere der Abnormalitäten bei der fetalen Herzfrequenz und der Blutentnahme sowie relevante mütterliche Faktoren berücksichtigen. Die Dringlichkeit eines Kaiserschnitts sollte mithilfe des folgenden standardisierten Schemas dokumentiert werden, um eine klare Kommunikation zwischen den medizinischen Fachkräften über die Dringlichkeit eines Kaiserschnitts zu erleichtern.¹⁴

• Klasse 1: unmittelbare Gefahr für das Leben der Frau oder des Fötus. Dies so schnell wie möglich nach der Entscheidung durchführen. 30 Minuten sind ein angemessener Audit-Standard.

• Klasse 2: mütterliche oder fetale Beeinträchtigung, die nicht unmittelbar lebensbedrohlich ist. In den meisten Fällen innerhalb von 75 Minuten nach der Entscheidung.¹⁴ Allerdings wird dies in einem erheblichen Teil der Fälle nicht erreicht, obwohl unklar ist, wie bedeutend dies klinisch ist.¹⁵

  • Es gibt Hinweise darauf, dass eine sehr kurze 'Entscheidung-zu-Inzision'-Zeit (<20 Minuten) möglicherweise umgekehrt proportional zu den neonatalen Ergebnissen ist, d.h. niedrigere Nabelschnur-pH-Werte und Apgar-Wertungen.¹⁶

• Amnioinfusion wurde bei vermutetem Nabelschnurkompression (insbesondere bei Oligohydramnion) als vorteilhaft nachgewiesen, mit einem verringerten Risiko für einen Kaiserschnitt:¹⁷
  

  • Bei diesem Verfahren wird Natriumchlorid oder Ringer-Laktat transzervikal oder, falls die Fruchtblase noch intakt ist, durch eine unter Ultraschallführung in die Gebärmutterwand eingeführte Nadel infundiert.

  • Die möglichen Nebenwirkungen umfassen Nabelschnurvorfall, Uterusnarbenruptur und Fruchtwasserembolie.

  • Die aktuellen Erkenntnisse zur Sicherheit und Wirksamkeit dieses Verfahrens bedeuten, dass es im Vereinigten Königreich für intrauterine fetale Reanimation nicht empfohlen wird; es wird nur unter besonderen Bedingungen durchgeführt, die Überwachung und Forschung umfassen.⁹¹⁸

• Reife oder übertragene Föten können produzieren Meconium-gefärbte Fruchtflüssigkeit. Mekonium kann den fetalen Lungen schaden, indem es eine chemische Pneumonitis verursacht, wenn es eingeatmet wird:

  • Signifikantes Mekonium wird definiert als dunkelgrüner oder schwarzer Fruchtwasser, das dick oder zähflüssig ist, oder jegliches mekoniumbeflecktes Fruchtwasser, das Klümpchen von Mekonium enthält:⁹

    • Wenn signifikantes Mekonium vorhanden ist, können fetale Blutentnahme und erweiterte neonatale lebenserhaltende Maßnahmen bei der Geburt erforderlich sein.

    • Wenn kein bedeutender Mekoniumabgang vorliegt, sollte das Baby nach einer und zwei Stunden beobachtet werden.

  • Amnioinfusion wurde verwendet, um das Risiko zu verringern von Meconiumaspiration durch Verdünnung des vorhandenen Mekoniums; es ist jedoch unklar, ob dies vorteilhaft ist, und es wird nicht in der Routinepraxis verwendet.¹⁹