Fetale Notlage

Synonym: fetale Beeinträchtigung; unruhiger fetaler Herzfrequenzverlauf

Was ist fetale Belastung?

Fötale Belastung bezeichnet eine Beeinträchtigung des Fötus aufgrund unzureichender Sauerstoff- oder Nährstoffversorgung. Dies kann durch mütterliche, fetale oder placentale Faktoren verursacht werden. Im schlimmsten Fall kann dies zu einer Hirnschädigung beim Neugeborenen oder Totgeburt. Ihre Anwesenheit kann aus verschiedenen Gründen vermutet werden, aber alle haben eine hohe Falsch-Positiv-Rate.

Die Hauptursache für fetale Belastung vor der Geburt ist die uteroplazentare Insuffizienz.

Faktoren während der Geburt sind komplex, aber Prozesse wie uteroplazentale Gefäßerkrankungen, verminderte Uterusdurchblutung, intrauterine Sepsis, reduzierte fetale Reserven und Nabelschnurkompression können einzeln oder in Kombination auftreten. Schwangerschafts- und vorgeburtliche Faktoren können die fetale Reaktion darauf beeinflussen.

Reduced liquor volume, maternal hypovolaemia and fetale Wachstumsrestriktion are known associations.

The overall risk of prompt Kaiserschnittentbindung needed for fetal concern was shown to be 3.1% in an unselected population.¹The risk exceeded 20% in patients with severe Präeklampsie, post-term or fetal growth-restricted fetuses with abnormal Doppler studies and also in women with moderate/severe Asthma or severe Hypothyreose.

The vast majority of cases of zerebrale Kinderlähmung in otherwise normal-term infants are not associated with intrapartum hypoxia-ischaemia.²

Risikofaktoren

Beinhaltet Frauen mit einer Vorgeschichte von:

• Totgeburt.

• Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR).

• Oligohydramnion oder Polyhydramnion.

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Rhesus-Sensibilisierung sensitisation.

• Hypertonie.

• Fettleibigkeit.

• Rauchen.

• Diabetes and other chronic diseases.

• Präeklampsie oder schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck.

• .

• Recurrent vorgeburtliche Blutung.

• Überfällige Schwangerschaft.

Das mütterliche Alter über 35 Jahre, insbesondere über 40, ist ein unabhängiger Risikofaktor für uteroplazentare Insuffizienz, fetale Belastung und Totgeburt; das höchste Risiko besteht bei älteren Frauen, die auch nullipar sind.³

Fötale Belastung zeigt sich auf unterschiedliche Weise und in unterschiedlichem Ausmaß. Sie kann anhand der folgenden Anzeichen vermutet werden, die auch für eine weitere Abklärung einer vermuteten fetalen Belastung verwendet werden können:

• Klinischer Verdacht when decreased fetal movements are felt by the mother or there is a slowing or stopping of the growth of serial symphysis fundal height.

• Abnormale sonographische biometrische Parameter when IUGR or macrosomia is suspected.

• Doppler-Ultraschall is particularly valuable when performed up to 34 weeks of gestation:

  • Der Doppler der Nabelarterie kann Veränderungen erkennen, die auf eine zunehmende vaskuläre Widerstandsfähigkeit der Plazenta hinweisen.

  • Der fetale arterielle Doppler, beispielsweise der mittleren Hirnarterie, kann eine verringerte Widerstandskraft erkennen, die sich entwickelt hat, um den Blutfluss zum fetalen Gehirn aufrechtzuerhalten, wenn die Plazentafunktion beeinträchtigt ist.

  • Der fetale venöse Doppler kann Veränderungen erkennen, die auf eine beeinträchtigte Herzfunktion und fetale Azidose hinweisen.

• Kardiotokographie (CTG) shows the fetal heart rate response to fetal movement and to maternal contractions. The trace it produces may be described as reassuring, non-reassuring or abnormal:

  • Pränatale CTG:

    • Eine normale fetale Herzfrequenz beschleunigt sich bei fetaler Bewegung und wird als reaktiv bezeichnet.

    • Die Totgeburtenraten sind nach einem reaktiven Tracing signifikant niedriger als nach einem nicht-reaktiven Tracing.⁵

    • Die CTG-Interpretation ist anfällig für inter- und intra-observer Variationen, kann jedoch durch computergestützte Analyse erfolgen. Die Beurteilung des fetalen Wohlbefindens bei einem klein für das Gestationsalter/ wachstumsbeschränkten Fötus kann mehrere Modalitäten umfassen, muss jedoch eine computergestützte CTG und/oder Ductus venosus Doppler beinhalten.⁶

    • Ein Belastungstest bei Wehen, der während induzierter Kontraktionen mit Oxytocin durchgeführt wird, hat keinen klinischen Nutzen, und die Falsch-Positiv-Rate liegt bei bis zu 50 %; er kann auch erhebliche Nebenwirkungen haben.⁷ It is not used in the UK.

  • Intrapartale CTG:

    • CTG sollte nicht routinemäßig als Teil der Erstbeurteilung von risikoarmen Frauen in den frühen Wehen verwendet werden.⁸

    • Keine Entscheidung über die Betreuung einer Frau sollte ausschließlich auf den CTG-Befunden basieren.⁹

• Biophysikalische Profil (BPP) is time-consuming and rarely abnormal in the presence of normal umbilical arterial Doppler. It consists of a combination of CTG, fetal behaviour (including movement, tone and breathing) and amniotic fluid volume. This produces a BPP score to predict the degree of any compromise to the fetus. Available evidence does not support its routine use in high-risk pregnancies but observational data suggest it has good negative predictive value for fetal compromise⁵.

• Fruchtwassermenge, both Oligohydramnion und Polyhydramnion, has been shown to be associated with poor fetal outcomes. However, oligohydramnios is itself associated with intrauterine Wachstumsrestriktion and urogenital malformations, which were not controlled for in the studies, demonstrating an association with poor outcomes. Polyhydramnios, when clinically apparent, is related to poor neonatal outcomes but mild, idiopathic polyhydramnios, detected only on ultrasound, is not associated with adverse outcomes.

• < b>Blutentnahme von der fetalen Kopfhaut< /b> during labour, to measure lactate (in preference to pH if available), may be indicated for an abnormal intrapartum CTG.⁹

Ein zusammengesetzter Risikowert, basierend auf fetalen Doppler-Flusswiderstandsindizes, hat sich als vielversprechend bei der Identifizierung von Föten erwiesen, die pränatal Anzeichen von fetaler Belastung während der Geburt entwickeln.¹⁰

Die Richtlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) enthält die folgenden Informationen, weitere Details finden Sie im Referenzlink.¹¹

• Risikoabschätzung ist ein wesentlicher Bestandteil der intrapartalen Versorgung und beeinflusst Entscheidungen über den Geburtsort, die Methoden der fetalen Überwachung sowie den Zeitpunkt und die Art der Geburt.

• Führen Sie alle Stunde eine systematische Beurteilung des Zustands der Frau und des ungeborenen Babys durch und dokumentieren Sie diese, oder häufiger, wenn Bedenken bestehen.

• Die Überwachung der fetalen Herzfrequenz ist ein Werkzeug zur Beurteilung des fetalen Zustands und kein eigenständiges diagnostisches Instrument. Die Ergebnisse der Überwachung sollten zusammen mit dem sich entwickelnden klinischen Bild sowohl bei der Frau als auch beim Baby betrachtet werden.

• Die empfohlene Methode der fetalen Überwachung basiert auf pränatalen und intrapartalen Risikofaktoren, wobei für Frauen, deren Babys als hochrisikoreich für Beeinträchtigung gelten, eine kontinuierliche CTG empfohlen wird. Obwohl angenommen wird, dass die CTG-Überwachung die Erkennung von fetaler Hypoxie verbessert, weist sie eine hohe Falsch-Positiv-Rate auf und führt zu unnötigen Eingriffen.

• Wenn Bedenken bestehen, ob die mütterliche Herzfrequenz anstelle der fetalen Herzfrequenz gehört wird, umfassen die Optionen:

  • Fötale Herzfrequenz-Auskultation mit einem Stethoskop.

  • Ultraschalluntersuchung am Krankenbett.

  • Kontinuierliche Überwachung der mütterlichen Herzfrequenz (mit einem Pulsoximeter oder der Ausstattung des CTG-Geräts).

  • Erkennung der fetalen Herzfrequenz mit einer fetalen Kopfhaut-Elektrode (kann die mütterliche Herzfrequenz erkennen, wenn kein fetaler Herzschlag vorhanden ist, daher sollte sie immer in Verbindung mit der Überwachung der mütterlichen Herzfrequenz verwendet werden).

  • Simultaneous palpation of the woman’s pulse while listening to the fetal heart rate.

• Interpretation of CTG traces in the second stage of labour is more challenging than in the first stage of labour. Have a lower threshold for seeking a second opinion or assistance.
  Ensure the fetal heart rate is differentiated from the maternal heart rate at least once every 5 minutes.

  • If fetal heart rate accelerations are recorded, these are most likely to be maternal pulse.

  • If fetal heart rate decelerations are recorded, look for other signs of hypoxia (eg, a rise in the baseline fetal heart rate or a reduction in variability).

• Onset of hypoxia is both more common and more rapid in the active second stage of labour. Take an increase in the baseline fetal heart rate of 20 beats/min or more as a red feature in active second stage labour.

• Wenn im aktiven zweiten Stadium der Geburt Bedenken hinsichtlich der CTG auftreten, sollte das Pressen möglicherweise unterbunden und die Oxytocin-Infusion gestoppt werden, um dem Baby die Erholung zu ermöglichen, es sei denn, die Geburt ist unmittelbar bevorstehend.

• Meconium ist ein Risiko während der Geburt. Das Vorhandensein von Meconium kann auf eine mögliche Beeinträchtigung des Fötus hinweisen und zu Komplikationen wie dem Meconiumaspirationssyndrom führen. Meconium tritt bei späteren Schwangerschaftswochen häufiger auf.

• Do not offer intravenous fluids to treat fetal heart rate abnormalities unless the woman is hypotensive or has signs of sepsis.

• An evidence review found no evidence that CTG monitoring with fetal blood sampling improved outcomes for women and babies when compared with CTG alone and was associated with a reduced 5 minute Apgar score. This may be due to the fetal blood sampling procedure delaying birth. The Guideline Committee were unable to make a recommendation about fetal blood sampling because of limited evidence.

• If the CTG trace is suspicious with antenatal or intrapartum risk factors for fetal compromise, consider digital fetal scalp stimulation. If this leads to an acceleration in fetal heart rate and a sustained improvement in the CTG trace, continue to monitor the fetal heart rate and clinical picture. The absence of an acceleration in response to fetal scalp stimulation is a worrying sign that fetal compromise may be present, and that expediting birth may be necessary.

Es gab keine aktuellen Studien zum operativen versus konservativen Management bei vermutetem fetalem Stress.¹²

• Anzeichen von fetaler Belastung vor der Geburt erfordern eine Überwachung mit Blick auf eine Einleitung der Geburt oder einen geplanten Kaiserschnitt.

• Die sofortige Entbindung eines Frühgeborenen mit Verdacht auf fetale Belastung kann das Risiko einer intrauterinen Hypoxie verringern, erhöht jedoch die Risiken im Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit. Ein Nutzen könnte darin bestehen, die Entbindung aufzuschieben, insbesondere wenn Unsicherheit besteht; jedoch fehlen Belege, um diese Entscheidung zu treffen.¹³

• Anhaltende fetale Belastung während der Wehen kann auf die Notwendigkeit einer beschleunigten Entbindung hinweisen. Das Tempo der Entbindung sollte die Schwere der Abnormalitäten bei der fetalen Herzfrequenz und der Blutentnahme sowie relevante mütterliche Faktoren berücksichtigen. Die Dringlichkeit eines Kaiserschnitts sollte mithilfe des folgenden standardisierten Schemas dokumentiert werden, um eine klare Kommunikation zwischen den medizinischen Fachkräften über die Dringlichkeit eines Kaiserschnitts zu erleichtern.¹⁴

• Klasse 1: unmittelbare Gefahr für das Leben der Frau oder des Fötus. Dies so schnell wie möglich nach der Entscheidung durchführen. 30 Minuten sind ein angemessener Audit-Standard.

• Klasse 2: mütterliche oder fetale Beeinträchtigung, die nicht unmittelbar lebensbedrohlich ist. In den meisten Fällen innerhalb von 75 Minuten nach der Entscheidung.¹⁴ However, this is not achieved in a substantial proportion of cases, although it is uncertain how significant this is clinically.¹⁵

  • Es gibt Hinweise darauf, dass eine sehr kurze 'Entscheidung-zu-Inzision'-Zeit (<20 Minuten) möglicherweise umgekehrt proportional zu den neonatalen Ergebnissen ist, d.h. niedrigere Nabelschnur-pH-Werte und Apgar-Wertungen.¹⁶

• Amnioinfusion wurde bei vermutetem Nabelschnurkompression (insbesondere bei Oligohydramnion) als vorteilhaft nachgewiesen, mit einem verringerten Risiko für einen Kaiserschnitt:¹⁷
  

  • Bei diesem Verfahren wird Natriumchlorid oder Ringer-Laktat transzervikal oder, falls die Fruchtblase noch intakt ist, durch eine unter Ultraschallführung in die Gebärmutterwand eingeführte Nadel infundiert.

  • Die möglichen Nebenwirkungen umfassen Nabelschnurvorfall, Uterusnarbenruptur und Fruchtwasserembolie.

  • Die aktuellen Erkenntnisse zur Sicherheit und Wirksamkeit dieses Verfahrens bedeuten, dass es im Vereinigten Königreich für intrauterine fetale Reanimation nicht empfohlen wird; es wird nur unter besonderen Bedingungen durchgeführt, die Überwachung und Forschung umfassen.⁹¹⁸

• Term or post-mature fetuses may produce Meconium-gefärbte Fruchtflüssigkeit. Mekonium kann den fetalen Lungen schaden, indem es eine chemische Pneumonitis verursacht, wenn es eingeatmet wird:

  • Signifikantes Mekonium wird definiert als dunkelgrüner oder schwarzer Fruchtwasser, das dick oder zähflüssig ist, oder jegliches mekoniumbeflecktes Fruchtwasser, das Klümpchen von Mekonium enthält:⁹

    • Wenn signifikantes Mekonium vorhanden ist, können fetale Blutentnahme und erweiterte neonatale lebenserhaltende Maßnahmen bei der Geburt erforderlich sein.

    • Wenn kein bedeutender Mekoniumabgang vorliegt, sollte das Baby nach einer und zwei Stunden beobachtet werden.

  • Amnioinfusion has been used to reduce the risk of Meconiumaspiration by diluting the meconium present; however, it is unclear whether this is beneficial and it is not used in routine practice.¹⁹