Fötale Notlage

Synonym: fetaler Kompromiss; nicht-beruhigende fetale Herzfrequenzkurve

Was ist fetaler Notstand?

Fetale Notlage bezeichnet die Beeinträchtigung des Fötus aufgrund einer unzureichenden Sauerstoff- oder Nährstoffversorgung. Dies kann durch mütterliche, fetale oder plazentare Faktoren verursacht werden. Im schlimmsten Fall kann sie zu einer neonatalen Hirnschädigung oder einer Totgeburt führen. Der Verdacht auf eine Fehlgeburt kann durch verschiedene Faktoren begründet sein, die jedoch alle eine hohe Falsch-Positiv-Rate aufweisen.

Pathogenese

Die Hauptursache für eine antepartale fetale Notlage ist eine uteroplazentare Insuffizienz.

Die Faktoren innerhalb der Wehen sind komplex, aber Prozesse wie uteroplazentare Gefäßerkrankungen, verminderte uterine Perfusion, intrauterine Sepsis, reduzierte fetale Reserven und Nabelschnurkompression können allein oder in Kombination eine Rolle spielen. Gestations- und antepartale Faktoren können die fetale Reaktion auf diese Faktoren verändern.

Eine Verringerung des Liquorvolumens, mütterliche Hypovolämie und fetale Wachstumsbeschränkung sind bekannte Zusammenhänge.

Wie häufig ist fetale Not? (Epidemiologie)

Das Gesamtrisiko einer sofortigen Kaiserschnittentbindung aufgrund fetaler Bedenken wurde in einer unselektierten Population mit 3,1 % beziffert.¹Das Risiko übersteigt 20 % bei Patientinnen mit schwerer Präeklampsie, bei Föten mit abnormalen Doppler-Untersuchungen nach der Geburt oder mit eingeschränktem fetalen Wachstum sowie bei Frauen mit mittlerem/schwerem Asthma oder schwerer Hypothyreose.

Die überwiegende Mehrheit der Fälle von Zerebralparese bei ansonsten normal entwickelten Säuglingen steht nicht im Zusammenhang mit einer intrapartalen Hypoxie-Ischämie.²

Risikofaktoren

Dazu gehören Frauen mit einer Vorgeschichte von:

• Totgeburt.

• Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR).

• Oligohydramnion oder Polyhydramnion.

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Rhesus-Sensibilisierung.

• Bluthochdruck.

• Fettleibigkeit.

• Rauchen.

• Diabetes und andere chronische Krankheiten.

• Präeklampsie oder schwangerschaftsinduzierter Bluthochdruck.

• Verlangsamte fötale Bewegungen.

• Wiederkehrende antepartale Blutungen.

• Schwangerschaft nach der Geburt.

Das Alter der Mutter von mehr als 35 Jahren, insbesondere von mehr als 40 Jahren, ist ein unabhängiger Risikofaktor für uteroplazentare Insuffizienz, fetale Not und Totgeburt; das höchste Risiko besteht bei älteren Frauen, die zudem nulliparent sind.³

Symptome der fetalen Notlage (Präsentation)⁴

Fetale Notlagen können sich auf unterschiedliche Weise und in unterschiedlichem Ausmaß äußern. Der Verdacht auf fetale Notsituationen kann sich aus den folgenden Anzeichen ergeben, die auch für die weitere Beurteilung einer vermuteten fetalen Notsituation herangezogen werden können:

• Klinischer Verdacht, wenn die Mutter verminderte fetale Bewegungen spürt oder das Wachstum der seriellen Symphysenfundushöhe verlangsamt oder gestoppt ist.

• Abnorme sonographische biometrische Parameter bei Verdacht auf IUGR oder Makrosomie.

• Doppler-Ultraschall ist besonders wertvoll, wenn er bis zur 34. Schwangerschaftswoche durchgeführt wird:

  • Mit dem Nabelarterien-Doppler können Veränderungen festgestellt werden, die den zunehmenden Gefäßwiderstand der Plazenta widerspiegeln.

  • Der fetale arterielle Doppler, z. B. der mittleren Hirnarterie, kann einen verminderten Widerstand feststellen, der sich entwickelt hat, um den Blutfluss zum fetalen Gehirn aufrechtzuerhalten, wenn die Plazentafunktion beeinträchtigt ist.

  • Mit dem fetalen Venendoppler können Veränderungen festgestellt werden, die auf eine gestörte Herzfunktion und fetale Azidose hinweisen.

• Die Kardiotokographie (CTG) zeigt die Reaktion der fetalen Herzfrequenz auf fetale Bewegungen und mütterliche Kontraktionen. Die dabei entstehende Kurve kann als beruhigend, nicht beruhigend oder abnormal beschrieben werden:

  • CTG vor der Geburt:

    • Eine normale fetale Herzfrequenz beschleunigt sich bei fetalen Bewegungen und wird als reaktiv bezeichnet.

    • Es hat sich gezeigt, dass die Totgeburtenrate nach einer reaktiven Untersuchung deutlich niedriger ist als nach einer nicht reaktiven Untersuchung.⁵

    • Die CTG-Interpretation kann zwischen und innerhalb von Beobachtern variieren, kann aber durch eine computergestützte Analyse interpretiert werden. Die Beurteilung des fetalen Wohlbefindens eines kleinwüchsigen oder in seinem Wachstum eingeschränkten Fötus kann mehrere Modalitäten umfassen, muss aber ein computergestütztes CTG und/oder einen Ductus venosus Doppler beinhalten.⁶

    • Ein Kontraktionsstresstest, der während induzierter Wehen mit Oxytocin durchgeführt wird, hat keinen klinischen Nutzen und eine Falsch-Positiv-Rate von bis zu 50 %; außerdem kann er erhebliche negative Auswirkungen haben.⁷ Er wird im Vereinigten Königreich nicht verwendet.

  • Intrapartales CTG:

    • Das CTG sollte nicht routinemäßig als Teil der Erstuntersuchung von Frauen mit geringem Risiko in den frühen Wehen eingesetzt werden.⁸

    • Eine Entscheidung über die Betreuung einer Frau sollte nicht allein auf der Grundlage von CTG-Befunden getroffen werden.⁹

• Das biophysikalische Profil (BPP) ist zeitaufwendig und bei normalem arteriellem Nabel-Doppler selten abnormal. Es besteht aus einer Kombination von CTG, fetalem Verhalten (einschließlich Bewegung, Tonus und Atmung) und Fruchtwassermenge. Daraus ergibt sich ein BPP-Score, mit dem der Grad der Gefährdung des Fötus vorhergesagt werden kann. Die verfügbaren Daten sprechen nicht für eine routinemäßige Anwendung bei Hochrisikoschwangerschaften, aber Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass sie einen guten negativen Vorhersagewert für eine fetale Gefährdung hat.⁵.

• Es hat sich gezeigt, dass das Fruchtwasservolumen, sowohl bei Oligohydramnion als auch bei Polyhydramnion, mit schlechten fetalen Ergebnissen in Verbindung steht. Allerdings ist Oligohydramnion selbst mit intrauteriner Wachstumsrestriktion und urogenitalen Fehlbildungen assoziiert, für die in den Studien nicht kontrolliert wurde, was einen Zusammenhang mit schlechten Ergebnissen zeigt. Polyhydramnion, wenn es sich klinisch bemerkbar macht, ist mit einem schlechten neonatalen Ergebnis verbunden, aber ein leichtes, idiopathisches Polyhydramnion, das nur im Ultraschall erkannt wird, ist nicht mit einem schlechten Ergebnis verbunden.

• Bei einem abnormalen intrapartalen CTG kann eine Blutentnahme aus der fetalen Kopfhaut während der Wehen zur Messung des Laktats (statt des pH-Werts, falls verfügbar) angezeigt sein.⁹

Ein zusammengesetzter Risikoscore, der auf fetalen Doppler-Flusswiderstandsindizes basiert, hat sich als vielversprechend erwiesen, um diejenigen Föten vorgeburtlich zu identifizieren, die intrapartal eine fetale Notlage entwickeln.¹⁰

Überwachung des Fötus während der Wehen

Die Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) enthält die folgenden Informationen, aber weitere Einzelheiten finden Sie unter dem entsprechenden Link.¹¹

• Die Risikobewertung ist ein integraler Bestandteil der intrapartalen Betreuung und beeinflusst die Entscheidungen über den Geburtsort, die Methoden der fetalen Überwachung sowie den Zeitpunkt und die Methode der Geburt.

• Führen Sie eine systematische Beurteilung des Zustands der Frau und des ungeborenen Kindes durch und dokumentieren Sie diese stündlich oder bei Bedenken auch häufiger.

• Die Überwachung der fetalen Herzfrequenz ist ein Hilfsmittel, das Hinweise auf den Zustand des Fötus gibt, und kein eigenständiges Diagnoseinstrument. Die Ergebnisse der Überwachung müssen zusammen mit dem sich entwickelnden klinischen Bild der Frau und des Babys betrachtet werden.

• Die empfohlene Methode der fetalen Überwachung richtet sich nach den pränatalen und intrapartalen Risikofaktoren, wobei eine kontinuierliche CTG-Überwachung für Frauen empfohlen wird, deren Babys als stark gefährdet gelten. Obwohl man annimmt, dass die CTG-Überwachung die Erkennung einer fetalen Hypoxie verbessert, hat sie eine hohe Falsch-Positiv-Rate und erhöht die Zahl unnötiger Interventionen.

• Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob die mütterliche Herzfrequenz anstelle der fötalen Herzfrequenz gehört wird, gibt es folgende Möglichkeiten:

  • Auskultation der fetalen Herzfrequenz mit einem Stethoskop.

  • Ultraschalluntersuchung am Krankenbett.

  • Kontinuierliche Überwachung der mütterlichen Herzfrequenz (mit Hilfe eines Pulsoximeters oder der Einrichtung am CTG-Gerät).

  • Erkennung der fetalen Herzfrequenz mit einer fetalen Kopfelektrode (kann die mütterliche Herzfrequenz erkennen, wenn kein fetaler Herzschlag vorhanden ist, und sollte daher immer in Verbindung mit der Überwachung der mütterlichen Herzfrequenz verwendet werden).

  • Gleichzeitiges Abtasten des Pulses der Frau und Abhören der fetalen Herzfrequenz.

• Die Interpretation von CTG-Spuren in der zweiten Phase der Wehen ist schwieriger als in der ersten Phase der Wehen. Legen Sie eine niedrigere Schwelle für die Inanspruchnahme einer zweiten Meinung oder Unterstützung fest.
  Stellen Sie sicher, dass die fetale Herzfrequenz mindestens einmal alle 5 Minuten von der mütterlichen Herzfrequenz unterschieden wird.

  • Werden Beschleunigungen der fetalen Herzfrequenz aufgezeichnet, so handelt es sich höchstwahrscheinlich um den mütterlichen Puls.

  • Wenn eine Verlangsamung der fetalen Herzfrequenz festgestellt wird, achten Sie auf andere Anzeichen einer Hypoxie (z. B. einen Anstieg der fetalen Basisherzfrequenz oder eine Verringerung der Variabilität).

• Der Beginn einer Hypoxie ist in der aktiven zweiten Phase der Wehen sowohl häufiger als auch schneller. Nehmen Sie einen Anstieg der fetalen Basisherzfrequenz von 20 Schlägen/min oder mehr als rotes Zeichen für aktive Wehen im zweiten Stadium.

• Wenn in der aktiven zweiten Phase der Wehen CTG-Bedenken auftreten, sollten Sie erwägen, vom Pressen abzusehen und die Oxytocin-Infusion zu stoppen, damit sich das Baby erholen kann, sofern die Geburt nicht unmittelbar bevorsteht.

• Mekonium ist ein intrapartaler Risikofaktor. Das Vorhandensein von Mekonium kann auf eine mögliche fetale Gefährdung hinweisen und zu Komplikationen wie dem Mekoniumaspirationssyndrom führen. Mekonium tritt häufiger in späteren Schwangerschaftsstadien auf.

• Bieten Sie keine intravenösen Flüssigkeiten zur Behandlung von fetalen Herzfrequenzanomalien an, es sei denn, die Frau ist hypoton oder hat Anzeichen einer Sepsis.

• Eine Überprüfung der Evidenz ergab keinen Hinweis darauf, dass die CTG-Überwachung mit fetaler Blutentnahme die Ergebnisse für Frauen und Babys im Vergleich zur alleinigen CTG-Überwachung verbessert und mit einem niedrigeren 5-Minuten-Apgar-Score verbunden ist. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass das Verfahren der fetalen Blutentnahme die Geburt verzögert. Das Leitlinienkomitee war aufgrund der begrenzten Evidenz nicht in der Lage, eine Empfehlung zur fetalen Blutentnahme abzugeben.

• Wenn die CTG-Kurve bei pränatalen oder intrapartalen Risikofaktoren für eine fetale Gefährdung verdächtig ist, sollte eine digitale Stimulation der fetalen Kopfhaut in Betracht gezogen werden. Wenn dies zu einer Beschleunigung der fetalen Herzfrequenz und einer anhaltenden Verbesserung der CTG-Kurve führt, sollten die fetale Herzfrequenz und das klinische Bild weiter überwacht werden. Das Ausbleiben einer Beschleunigung als Reaktion auf die fetale Kopfhautstimulation ist ein besorgniserregendes Zeichen dafür, dass eine fetale Gefährdung vorliegen könnte und dass eine Beschleunigung der Geburt erforderlich sein könnte.

Behandlung von fötalem Distress

Es gibt keine neueren Studien zum Vergleich von operativem und konservativem Management bei Verdacht auf fetalen Distress.¹²

• Anzeichen einer vorgeburtlichen fetalen Notlage erfordern eine Überwachung im Hinblick auf eine Geburtseinleitung oder einen geplanten Kaiserschnitt.

• Die sofortige Entbindung eines Frühgeborenen mit Verdacht auf fetale Notlage kann das Risiko einer intrauterinen Hypoxie verringern, erhöht aber die mit der Frühgeburtlichkeit verbundenen Risiken. Ein Aufschub der Entbindung kann von Vorteil sein, vor allem, wenn Unsicherheiten bestehen; für diese Entscheidung gibt es jedoch keine Anhaltspunkte.¹³

• Eine anhaltende fetale Notlage während der Wehen kann ein Hinweis darauf sein, dass die Entbindung beschleunigt werden muss. Bei der Geschwindigkeit der Entbindung sollten der Schweregrad der fetalen Herzfrequenz und der Blutabnahmeanomalien sowie relevante mütterliche Faktoren berücksichtigt werden. Die Dringlichkeit eines Kaiserschnitts sollte anhand des folgenden standardisierten Schemas dokumentiert werden, um eine klare Kommunikation zwischen den Angehörigen der Gesundheitsberufe über die Dringlichkeit eines Kaiserschnitts zu ermöglichen.¹⁴

• Klasse 1: unmittelbare Gefahr für das Leben der Frau oder des Fötus. Führen Sie dies so schnell wie möglich nach der Entscheidung durch. 30 Minuten sind ein angemessener Prüfungsstandard.

• Klasse 2: Mütterliche oder fetale Gefährdung, die nicht unmittelbar lebensbedrohlich ist. In den meisten Situationen innerhalb von 75 Minuten nach der Entscheidungsfindung.¹⁴ In einem beträchtlichen Teil der Fälle wird dies jedoch nicht erreicht, wobei ungewiss ist, inwieweit dies klinisch von Bedeutung ist.¹⁵

  • There is some evidence that very short 'decision-to-incision' time (<20 minutes) may be inversely proportional to neonatal outcomes, ie lower umbilical pH and Apgar scores.¹⁶

• Die Amnioinfusion hat sich bei Verdacht auf Nabelschnurkompression (insbesondere bei Oligohydramnion) als vorteilhaft erwiesen, da sie das Risiko eines Kaiserschnitts verringert:¹⁷
  

  • Dabei wird Natriumchlorid oder Ringerlactat transzervikal oder, wenn die Membranen noch intakt sind, über eine ultraschallgesteuerte Nadel durch die Gebärmutterwand infundiert.

  • Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Nabelschnurvorfall, Uterusnarbenruptur und Fruchtwasserembolie.

  • Aufgrund der derzeitigen Erkenntnisse über die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Verfahrens wird es im Vereinigten Königreich nicht für die intrauterine fetale Reanimation empfohlen; es wird nur im Rahmen von Sonderregelungen durchgeführt, die auch Prüfungen und Forschung umfassen.⁹¹⁸

• Termingeborene oder postreife Föten können mit Mekonium gefärbten Liquor produzieren. Mekonium kann für die fetale Lunge schädlich sein, da es beim Einatmen eine chemische Pneumonitis verursacht:

  • Signifikantes Mekonium ist definiert als dunkelgrünes oder schwarzes Fruchtwasser, das dick oder zäh ist, oder als mit Mekonium gefärbtes Fruchtwasser, das Mekoniumklumpen enthält:⁹

    • Wenn signifikantes Mekonium vorhanden ist, können bei der Entbindung eine fetale Blutentnahme und erweiterte neonatale Lebenshilfe erforderlich sein.

    • Wenn sich kein signifikantes Mekonium gebildet hat, sollte das Baby nach ein und zwei Stunden beobachtet werden.

  • Die Amnioinfusion wurde eingesetzt, um das Risiko einer Mekoniumaspiration durch Verdünnung des vorhandenen Mekoniums zu verringern; es ist jedoch unklar, ob dies von Vorteil ist, und sie wird in der Routinepraxis nicht eingesetzt.¹⁹