Mundgeschwüre

Was sind Mundgeschwüre?

Orale Geschwüre sind durch einen Verlust der Schleimhautschicht im Mund gekennzeichnet. Dieser Verlust kann akut oder chronisch, lokalisiert oder diffus sein. Dies ist eines der häufigsten oralen Probleme, die in der Primärversorgung auftreten, und kann als Folge einer Reihe von Störungen entstehen. Einige davon stehen im Zusammenhang mit Problemen im Bereich des Oropharynx, aber es gibt eine Vielzahl von systemischen Störungen, die ebenfalls zu diesen Läsionen führen können. Siehe auch den separaten Probleme im Mund und Einige Zahn- und Parodontalerkrankungen Artikel.

Orale Geschwüre sind eine häufige Erkrankung. Es wird angenommen, dass 25% der Weltbevölkerung von wiederkehrenden aphthösen Geschwüren betroffen sind, einer der häufigsten Ursachen für orale Geschwüre; und die Prävalenz von oralen Geschwüren bei Kindern wurde mit 9% angegeben.

Mögliche Ursachen für aphthöse Geschwüre sind unter anderem:

• Raucherentwöhnung.

• Positive Familienanamnese.

• Mangel an Eisen, Zink, Folsäure oder den Vitaminen B und D.

• Hormonelle Faktoren - Geschwüre können in der Lutealphase des Menstruationszyklus ein Problem darstellen.

• Lokales Trauma der Mundschleimhaut.

• Kontakt mit Lebensmitteln wie Schokolade und Erdnüssen.

• Angst.

Die Inzidenz von Mundhöhlenkrebs steigt im Vereinigten Königreich, wobei Statistiken von Cancer Research UK durchschnittlich 12.422 neue Fälle pro Jahr von 2016-2018 zeigen, ein Anstieg von 37% seit den frühen 1990er Jahren.²

Diese Läsionen können als Folge einer Vielzahl von (manchmal überlappenden) Störungen entstehen, die in den beiden untenstehenden Abschnitten beschrieben sind. Die häufigsten Ursachen sind lokale Traumata und wiederkehrende aphthöse Geschwüre.

Mechanisches Trauma

• Die häufigste Ursache für orale Schleimhautgeschwüre.

• Es wird meist durch Zahnprothesen, Zahnspangen oder scharfe/gebrochene Zähne verursacht.

• Es kann auch durch Beißen auf die Zunge oder Wange, Kratzen mit den Fingernägeln oder das Essen von rauen Lebensmitteln verursacht werden.

• Ein Geschwür beginnt normalerweise innerhalb von 10 Tagen nach Beseitigung der Ursache zu heilen. Ein Fortbestehen nach Entfernung der vermuteten Ursache sollte zu einer dringenden weiteren Untersuchung führen.

Chemische Verletzung

• Dies kann durch direkten Kontakt der Mundschleimhaut mit Aspirin entstehen (wobei weiße Plaques entstehen, die sich ablösen).

• Bisphosphonate können auch chemische Verbrennungen verursachen, wenn sie im Mund aufgelöst werden, anstatt wie vorgeschrieben eingenommen zu werden (im Ganzen mit einem Glas Wasser schlucken, während man aufrecht sitzt).

• Dies kann auch durch unsachgemäß gereinigte/gespülte Zahnprothesen verursacht werden, die dann wieder in den Mund eingesetzt werden. Mit Zahnprothesen verbundene Geschwüre treten normalerweise in einer Linie entlang des Zahnfleisches auf. Sie sind in der Regel schmerzhafter als mechanische Geschwüre.

Thermische Verletzung

• Thermische Verletzungen entstehen durch den Kontakt der Schleimhaut mit heißen Speisen oder Flüssigkeiten.

• Obwohl der Gaumen am häufigsten betroffen ist, können diese Verletzungen auch an der Lippe, der Zunge oder im oropharyngealen Bereich auftreten.

Rezidivierende aphthöse Ulzerationen^{1 3}

• Diese sind auch als 'Aphthen' bekannt.'

• Der Zustand ist gekennzeichnet durch klar definierte, schmerzhafte, flache runde oder ovale Geschwüre, die nicht mit systemischen Erkrankungen in Verbindung stehen. Sie sind nicht infektiös.

• Sie beginnen normalerweise in der Kindheit und nehmen mit dem Alter in Häufigkeit und Schweregrad ab.

• Etwa 40% der Fälle haben eine familiäre Vorgeschichte.

• Bei prädisponierten Personen können die folgenden Faktoren eine Ulzeration auslösen:
  

  • Lokales Trauma.

  • Stress.

  • Lebensmittelunverträglichkeit (z. B. Schokolade, Kaffee, Erdnüsse, Mandeln, Erdbeeren, Käse und Tomaten).

  • Hormonelle Veränderungen (sie neigen dazu, während der Schwangerschaft nachzulassen).

  • Raucherentwöhnung.

• Typischerweise heilen aphthöse Geschwüre innerhalb von 10-14 Tagen und hinterlassen keine Narben.

Infektiöse Geschwüre

• Primäre herpetische Ulzeration kann auftreten (Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1) und Typ 2 (HSV-2)). Sekundäre unspezifische bakterielle Infektionen chronischer Geschwüre können den Heilungsprozess verzögern. Primäre herpetische Gingivostomatitis ist eine primäre symptomatische Infektion mit HSV, die den Mund betrifft.

• Humanes Herpesvirus 8 (HHV-8)) ist verbunden mit Kaposi-Sarkom des Zahnfleisches.

• Candida albicans ist ein normaler Kommensale, kann jedoch in bestimmten Situationen andere Mikroben überwältigen, wie bei Personen, die langfristig Antibiotika oder Steroidinhalatoren erhalten haben, oder bei immungeschwächten Personen. Es ist häufig bei Babys. Weiße Belagplaketten sind charakteristisch für orale Candidiasis (Soor).

• Viele systemische Infektionen können orale Geschwüre verursachen - siehe den Abschnitt 'Systemische Ursachen' unten.

Neoplastische Bedingungen^{2 4}

• Plattenepithelkarzinom (PEK) Läsionen machen 90% aller oralen Neoplasien aus, wobei malignes Melanom, Lymphom und Metastasen die restlichen 10% ausmachen.

• Tabakrauchen ist der Hauptfaktor, der vermieden werden kann, und steht in Verbindung mit 65% der Fälle im Vereinigten Königreich. Alkohol erhöht das Risiko weiter und wird als Faktor in 30% der Fälle angesehen.

• Die Inzidenz variiert geografisch erheblich - im Vereinigten Königreich machen Mundhöhlenkrebse 3% aller Krebserkrankungen aus und sind die acht häufigste Krebsart. Die größte Anzahl von Fällen weltweit gibt es in Indien, das ein Drittel der weltweiten Krebserkrankungen und ein Viertel der weltweiten Todesfälle ausmacht. Dies ist wahrscheinlich teilweise auf den Tabakkonsum zurückzuführen, einschließlich des Kauens von Betel.⁵

• Plattenepithelkarzinom (SCC) kann als weiße Läsionen (Leukoplakie) oder rote Läsionen (Erythroplakie) beginnen: Weiße Flecken haben ein 5%iges Risiko für Malignität, und rote Läsionen gelten als bösartig, bis das Gegenteil bewiesen ist (50%iges Risiko).

• Die Ausbreitung erfolgt über die submandibulären und zervikalen Lymphknoten; diese sind bei 30% der Patienten bei der Vorstellung betroffen.

• Diese treten oft als langsam wachsende, schmerzlose, nicht heilende Geschwüre mit erhabenen Rändern auf, normalerweise an der seitlichen Zunge, am Mundboden oder am weichen Gaumen.

Strahlengeschwüre

• Eine Ulzeration tritt entweder akut auf (als Folge direkter Schädigung der Epithelzellen) oder langfristiger, sekundär zu epithelialer Atrophie und Schädigung der darunterliegenden Blutgefäße.

• Die akute Reaktion beginnt normalerweise in der zweiten Woche der Bestrahlung und zeigt sich als Erythem, gefolgt von fleckiger Mukositis, die sich zu Ulzerationsbereichen zusammenschließt, die von einer gelb-weißen Pseudomembran mit einem leuchtend erythematösen Rand bedeckt sind. Die Lippen sind oft betroffen.

• Exquisite Schmerzen und Brennen können vorhanden sein. Die Heilung beginnt in der Regel, wenn die Therapie endet, und ist normalerweise innerhalb von 3-4 Wochen abgeschlossen, obwohl die Verfärbung und die Schleimhautatrophie lebenslang bestehen bleiben können.

Ischämische Geschwüre: nekrotisierende Sialometaplasie

Dies ist eine seltene Erkrankung, die zu großen Bereichen tiefer Geschwüre auf einer Seite des harten und manchmal des weichen Gaumens führt. Diese Erkrankung ist wahrscheinlich mit einem ischämischen Ereignis verbunden und steht im Zusammenhang mit Faktoren wie Rauchen, Alkoholkonsum, dem Tragen von Zahnprothesen, kürzlichen Operationen und systemischen Erkrankungen. Sie kann auch ein Merkmal der Bulimia nervosa sein. Die klinischen und histopathologischen Merkmale können denen von SCC ähneln.

Obwohl aphthöse Geschwüre nicht mit systemischen Erkrankungen in Verbindung stehen, kann es bei systemischen Erkrankungen zu Mundgeschwüren kommen. In diesen Fällen kann eine medikamentöse Behandlung zur Symptomkontrolle erforderlich sein, und es kann ein gleichzeitiger antimikrobieller Behandlung für Sekundärinfektionen notwendig sein. Letztendlich muss jedoch die zugrunde liegende Ursache angegangen werden.

Die folgenden sind systemische Ursachen für orale Geschwüre:

• Autoimmunerkrankungen:
  

  • Morbus Behçet.

  • Kawasaki-Krankheit.

  • Systemischer Lupus erythematodes (SLE).

  • Granulomatose mit Polyangiitis.

• Dermatosen:

  • Lichen planus.

  • Erythema multiforme.

  • Pemphigoid.

  • Lineare IgA-Krankheit.

  • Dermatitis herpetiformis.

• Entzündliche Erkrankungen:
  

  • Morbus Crohn.

  • Colitis ulcerosa.

  • Reaktive Arthritis.

• Pharmazeutische Wirkstoffe durch verschiedene direkte und indirekte Mechanismen:
  

  • Methotrexat und andere zytotoxische Mittel, die für die Chemotherapie verwendet werden.

  • Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs).

  • Bisphosphonate.

  • Nicorandil.

  • Propylthiouracil.

  • Freizeitdrogen wie Kokain.

• Systemische Infektionen:
  

  • Virale Infektionen - Coxsackievirus A (Hand-Fuß-Mund-Krankheit und Herpangina), Epstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus, HSV-1 und HSV-2, Varicella-Zoster-Virus und als Komplikation von HIV-Infektion.

  • Bakterielle Infektionen - Tuberkulose, sekundäre Syphilis.

  • Pilzinfektionen - Kandidose.

• Erbkrankheiten:
  

  • Epidermolysis bullosa.

• Verschiedene sonstige Erkrankungen:
  

  • Hämatologische Erkrankung, insbesondere Vitamin B12, Folat und Eisenmangel.

  • Zöliakie.

  • Chronische Nierenerkrankung.

  • Strachan-Syndrom.

  • Sweet-Syndrom.

Anamnese

Fragen Sie nach:

• Schmerz. Die meisten Geschwüre sind schmerzhaft und treten daher früh auf; die bemerkenswerte Ausnahme ist das orale Karzinom in seinen frühen Stadien.

• Dauer. Fragen Sie, wie lange das Geschwür bereits besteht und ob es ein wiederkehrendes Problem ist.

• Kürzliche Zahnprobleme oder Veränderungen.

• Symptome einer systemischen Erkrankung.

• Wahrnehmung der Ursache. (Der Patient könnte es mit einem bestimmten Ereignis oder einer Ursache in Verbindung bringen.)

• Frühere Krankengeschichte.

• Medikamente.

• Rauchen und Alkoholkonsum.

Untersuchung

• Untersuchen Sie die Lippen und bitten Sie den Patienten, den Mund zu öffnen (und gegebenenfalls Zahnersatz zu entfernen): Betrachten Sie die Mundschleimhaut, die Zunge (einschließlich unter der Zunge), das Zahnfleisch und die Zähne.

• Notieren Sie die Lage, Größe und assoziierte Merkmale der Läsion (z.B. Pigmentierung, Blutung, Vorhandensein von Plaques oder abgeschilferter Schleimhaut).

• Untersuchen Sie den harten Gaumen (suchen Sie nach früheren Verletzungen, Pigmentierungen und Teleangiektasien).

• Verwenden Sie einen Zungenspatel, bitten Sie die Person, die Zunge herauszustrecken und "aah" zu sagen, um den Oropharynx zu beurteilen.

• Untersuchen Sie eine Läsion mit einem behandschuhten Finger: Eine Verhärtung oder Fixierung ist verdächtig und erfordert weitere Untersuchungen.

• Suchen Sie nach lokaler Lymphadenopathie und Anzeichen einer systemischen Erkrankung.

Untersuchungen

In vielen Fällen sind Untersuchungen nicht erforderlich und die Diagnose erfolgt klinisch. Wenn die Anamnese oder Untersuchung darauf hindeutet, können Bluttests erforderlich sein. (Zum Beispiel FBC, ESR, Ferritin, Folsäure, B12, HIV und Zöliakie-Screening.) Die Überweisung zur spezialisierten Sekundäruntersuchung, wo relevant, wird unten besprochen.

Allgemeine Grundsätze

• Ursache feststellen.

• Vermeiden Sie alle Auslösefaktoren wie orale Traumata und alle Lebensmittel oder Getränke, die das Geschwür auszulösen scheinen.

• Empfehlen Sie eine zahnärztliche Untersuchung bei lokalem Trauma - zum Beispiel durch scharfe oder gebrochene Zähne oder schlecht sitzende Zahnprothesen oder kieferorthopädische Geräte.

• Es ist wichtig, in jedem Fall die Diagnose zu stellen, da viele der Ursachen dieser Läsionen neben der lokalen Behandlung eine spezifische Behandlung erfordern.

• Die lokale Behandlung zielt darauf ab, den ulzerierten Bereich zu schützen, Schmerzen zu lindern, Entzündungen zu reduzieren oder eine sekundäre Infektion zu kontrollieren. Die verfügbaren Optionen werden unten besprochen, aber wenn die Symptome mild und selten sind, ist möglicherweise keine Behandlung erforderlich.

• Ein unerklärtes Geschwür, das länger als drei Wochen besteht, erfordert eine dringende fachärztliche Untersuchung über den Überweisungsweg mit zweiwöchiger Wartezeit.⁷

Einfache Mundspülungen

• Eine warme Salzlösung zum Spülen des Mundes (ein halber Teelöffel Salz in einem Glas warmem Wasser oder verdünnte Natriumchlorid-Mundspülung mit der gleichen Menge Wasser) hat eine mechanische Reinigungseffekt und kann die Schmerzen bei traumatischen Geschwüren lindern.

• Verwenden Sie es, bis das Unbehagen und die Schwellung nachlassen.

Antiseptische Mundspülungen

• Wird bei der Behandlung von sekundären bakteriellen Infektionen eingesetzt.

• Kann die Heilung von wiederkehrenden Aphthen beschleunigen.

• Chlorhexidin - ist hilfreich bei aphthösen Geschwüren und auch nützlich bei der Behandlung von Prothesenstomatitis sowie als Prophylaxe zur Vorbeugung von oraler Candidiasis bei immungeschwächten Patienten. Es ist als Mundspülung, Gel und Spray erhältlich. Bei regelmäßiger Anwendung kann es die Zähne verfärben.

Kortikosteroide

• Topische Mittel sind als oromukosale lösliche Tabletten, Mundspülungen, Pasten und Inhalationssprays erhältlich.

• Es ist am effektivsten, wenn es in der 'prodromalen' Phase von aphthösen Geschwüren angewendet wird.

• Hydrocortison-Oromukosaltabletten sollten neben einem Geschwür aufgelöst werden und sind nützlich bei wiederkehrenden Aphthen und erosiven lichenoiden Läsionen.

• Beclometason-Dipropionat-Inhalator 50-100 Mikrogramm, zweimal täglich auf die Mundschleimhaut gesprüht, kann zur Behandlung von Mundgeschwüren verwendet werden, obwohl dies eine nicht zugelassene Indikation ist. Alternativ können Betamethason lösliche Tabletten, die in Wasser aufgelöst werden, als Mundspülung zur Behandlung von Mundgeschwüren verwendet werden, obwohl auch dies nicht zugelassen ist.

• Systemische Kortikosteroidtherapie ist schweren Erkrankungen wie Pemphigus vulgaris vorbehalten.

• Mundsoor ist eine mögliche Nebenwirkung der Behandlung.

Lokale Analgetika

Diese haben eine begrenzte Rolle, da die kurze Wirkungsdauer eine gute Aufrechterhaltung der Analgesie über den Tag hinweg verhindert. Sie sind hauptsächlich für unerträgliche und hartnäckige Schmerzen bei chronischen Geschwüren angezeigt (wie bei großen Aphthen). Optionen umfassen:

• Lokalanästhetikum: Lidocain 5% Salbe, Lutschtabletten oder Spray, die ein Lokalanästhetikum enthalten, sind zur Anwendung auf dem Geschwür erhältlich. Es muss darauf geachtet werden, keine pharyngeale Anästhesie vor dem Essen zu erzeugen (Erstickungsgefahr).

• Entzündungshemmende Präparate: Benzydamin und Flurbiprofen sind NSAR. Benzydamin-Mundspülung oder -Spray kann nützlich sein, insbesondere um das Unbehagen bei post-irradiativer Mukositis zu lindern. Allerdings kann die unverdünnte Mundspülung ein leichtes Brennen verursachen und kann mit der gleichen Menge Wasser verdünnt werden. Flurbiprofen-Lutschtabletten sind zur Linderung von Halsschmerzen zugelassen.

• Cholin-Salicylat-Gel kann Linderung bei wiederkehrenden Aphthen bieten, aber übermäßige Anwendung oder das Einschließen unter einer Zahnprothese reizt die Schleimhaut und kann selbst Geschwüre verursachen. Cholin-Salicylat ist der Wirkstoff im häufig verwendeten Bonjela®, das rezeptfrei erhältlich ist.

Andere Mittel

• Carmellose-Gelatinepaste (z.B. als Orabase®) ist rezeptfrei erhältlich.

• Adcortyl in Orabase® ist im Vereinigten Königreich nicht mehr verfügbar.

• Niedrig dosiertes orales Doxycyclin (z.B. 20 mg zweimal täglich für drei Monate) kann bei der Behandlung von Parodontitis hilfreich sein.

• Systemische Analgetika können in einigen Fällen erforderlich sein.

• Mehrere systemische Behandlungen wurden für rezidivierende aphthöse Ulzerationen vorgeschlagen; jedoch wurde keine einzelne Behandlung als wirksam befunden, sodass es keine abschließende Meinung zur besten systemischen Intervention gibt.⁸

Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen Folgendes:⁷

• Erwägen Sie eine Überweisung im Rahmen des Zwei-Wochen-Verdachtskrebswegs zu einem Mund- oder Kieferchirurgen, wenn es eine unerklärliche Geschwürbildung in der Mundhöhle gibt, die länger als drei Wochen anhält.

• Erwägen Sie eine dringende Überweisung an einen Zahnarzt für einen Termin innerhalb von zwei Wochen für diejenigen, die einen roten oder rot-weißen Fleck in der Mundhöhle haben, der mit Erythroplakie oder Erythroleukoplakie übereinstimmt. Ein Zahnarzt kann direkt im Rahmen des Zwei-Wochen-Verdachtskrebswegs überweisen, wenn die Läsion verdächtig ist.

Überweisen Sie dringend Personen mit unerklärlichen roten oder weißen Flecken, die schmerzhaft, geschwollen oder blutend sind.

Die NICE-Leitlinien für vermuteten Krebs geben keine Empfehlung mehr, wer routinemäßig überwiesen werden sollte, aber ihre CKS-Seite zu aphthösen Geschwüren schlägt vor, dass wir überweisen, wenn die Geschwüre schwerwiegend sind und nicht auf topische Behandlungen oder systemische Kortikosteroide ansprechen.¹

Wenden Sie sich an einen Zahnarzt, wenn Zahnprobleme als Ursache für Geschwüre angesehen werden (Zahnschäden, Prothesenprobleme usw.).