Dehydrierung bei Kindern

Was ist Dehydrierung?

Dehydrierung ist ein Zustand, der durch übermäßigen Verlust von Wasser und anderen Körperflüssigkeiten entstehen kann. Dehydratation entsteht durch verringerte Aufnahme, erhöhte Ausscheidung (renale, gastrointestinale oder unmerkliche Verluste), Flüssigkeitsverlagerung (z. B. Aszites, Ergüsse) oder kapillares Austreten von Flüssigkeit (z. B. bei Verbrennungen und Sepsis). Kinder sind besonders anfällig für Dehydratation.

Bei der Beurteilung und Behandlung der Dehydratation bei Kindern ist große Sorgfalt geboten, da eine Unterschätzung der Dehydratation zu einer unangemessenen Behandlung und damit zu Komplikationen führen kann, während eine Überschätzung des Flüssigkeitsdefizits zu einer unangemessenen Rehydratationstherapie führen kann. Es ist daher wichtig, den Grad der Dehydratation bei Kindern genau einzuschätzen, um angemessene Behandlungsentscheidungen treffen zu können.

Die Abnahme des Gesamtwassers im Körper führt zu einer Verringerung der intrazellulären und extrazellulären Flüssigkeit, aber die klinischen Manifestationen der Dehydratation sind am engsten mit der intravaskulären Volumendepletion verbunden. Die Dehydratation ist meist isonatriämisch (mit normaler Serumnatriumkonzentration), kann aber auch hyponatriämisch oder hypernatriämisch sein:

• Hyponatriämische (hypotone) Dehydratation: Natrium (oder gelöste Stoffe) gehen aus dem intravaskulären Raum proportional stärker verloren als Wasser. Nachfolgende Wasserverschiebungen verstärken die intravaskuläre Volumendepletion für eine bestimmte Menge an Gesamtwasserverlust im Körper.

• Hypernatriämische (hypertone) Dehydratation (siehe auch den separaten Artikel Hypernatriämie ):
  

  • Natrium (oder gelöste Stoffe) gehen aus dem intravaskulären Raum proportional weniger verloren als Wasser.

  • Extravaskuläres Wasser verlagert sich anschließend in den intravaskulären Raum, wodurch der intravaskuläre Volumenverlust bei einer bestimmten Menge an Gesamtwasserverlust im Körper verringert wird.

  • Hypertonie tritt auch bei diabetischer Ketoazidose auf. Aufgrund der hohen Glukosekonzentration kann eine falsch niedrige Natriumkonzentration auftreten.

Wenn die Dehydratation und die Ursache der Dehydratation nicht angemessen behoben werden, kann es zu Komplikationen wie Lethargie, Schwäche, Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen und schließlich zu einem hypovolämischen Schock kommen, der zu Organversagen und Tod führt.

Ursachen für Dehydrierung bei Kindern

Gastrointestinaler Bereich

• Gastroenteritis.

• Gastrointestinale Obstruktion - z. B. Pylorusstenose: oft verbunden mit schlechter Nahrungsaufnahme und Erbrechen.

• Eine Darmischämie kann zu ausgedehnten Kapillarlecks und Schock führen.

Oropharyngeal

• Mundgeschwüre, Stomatitis, Pharyngitis, Tonsillitis: Schmerzen können die orale Aufnahme stark einschränken.

Endokrin

• Diabetische Ketoazidose (DKA).

• Diabetes insipidus: übermäßige Produktion von sehr verdünntem Urin.

• Thyreotoxikose: erhöhte unmerkliche Verluste und Durchfall.

• Kongenitale Nebennierenhyperplasie (CAH): kann mit Hypoglykämie, Hypotonie, Hyperkaliämie und Hyponatriämie einhergehen.

Andere

• Fieberhafte Erkrankung: Fieber verursacht einen erhöhten unmerklichen Flüssigkeitsverlust.

• Verbrennungen: Der Flüssigkeitsverlust kann extrem sein und erfordert ein aggressives Flüssigkeitsmanagement.

• Hitzschlag.

• Mukoviszidose: übermäßiger Natrium- und Chloridverlust im Schweiß.

Bewertung

Die klinische Beurteilung der Dehydratation kann schwierig sein, insbesondere bei Kleinkindern, und sagt selten den genauen Grad der Dehydratation voraus. Die klinische Beurteilung kann besonders ungenau sein, wenn es um Kinder mit mäßiger Dehydratation geht. Die Anamnese und die Labortests sind bei der Beurteilung der Dehydratation nur von geringem Nutzen.

Die nützlichsten individuellen Anzeichen für die Vorhersage einer 5 %igen Dehydratation bei Kindern sind eine abnorme Kapillarauffüllzeit, ein abnormer Hautturgor und ein abnormales Atemmuster.¹

Die Kombination von Untersuchungsmerkmalen (z. B. anhand des allgemeinen Erscheinungsbildes, der Augen, der Schleimhäute und der Tränenflüssigkeit) bietet eine wesentlich bessere Methode zur Beurteilung des Grades der Dehydratation als jedes einzelne Merkmal. Von den verwendeten klinischen Indikatoren hat sich der Pinch-Test (Hautturgor) in mehreren Studien als der zuverlässigste erwiesen, ist aber dennoch kein zuverlässiger Test, wenn er ohne andere klinische Indikatoren verwendet wird.

Die klinische Bewertung umfasst daher einige der folgenden Indikatoren für Dehydratation:

• Verlust von Körpergewicht:
  

  • Leichte Dehydrierung: 1-5% Gewichtsverlust.

  • Leichte bis mittelschwere Dehydrierung: 6-10 % Verlust des Körpergewichts.

  • Schwerwiegend: mehr als 10 % Verlust an Körpergewicht.

• Klinische Merkmale einer leichten bis mittelschweren Dehydratation; zwei oder mehr von:
  

  • Unruhe oder Reizbarkeit.

  • Eingefallene Augen (fragen Sie auch die Eltern).

  • Durstig und trinkt eifrig.

• Klinische Merkmale einer schweren Dehydratation; zwei oder mehr von:
  

  • Ungewöhnlich schläfrig oder lethargisch.

  • Versunkene Augen.

  • Schlecht oder gar nicht trinken.

• Kneiftest (Hautturgor):
  

  • Der Hautturgor wird durch Einklemmen der Haut des Bauches oder des Oberschenkels in Längsrichtung zwischen Daumen und gebogenem Zeigefinger beurteilt. Das Zeichen ist bei übergewichtigen oder stark unterernährten Kindern unzuverlässig:
    

    • Normal: Die Hautfalte zieht sich sofort zurück.

    • Leichte oder mäßige Dehydrierung: langsam; Hautfalte weniger als zwei Sekunden lang sichtbar.

    • Schwere Dehydrierung: sehr langsam; Hautfalte länger als zwei Sekunden sichtbar.

• Weitere Merkmale der Dehydrierung sind trockene Schleimhäute, verminderte Tränenflüssigkeit und eine verminderte Urinausscheidung.

• Weitere Anzeichen für eine schwere Dehydrierung sind Kreislaufkollaps (z. B. schwacher, schneller Puls, kühle oder blaue Extremitäten, Hypotonie), schnelle Atmung, eingesunkene vordere Fontanelle.

Rote Fahnen²

• Scheint sich unwohl zu fühlen oder sich zu verschlechtern.

• Veränderte Reaktionsfähigkeit (z. B. reizbar, lethargisch).

• Versunkene Augen.

• Tachykardie.

• Tachypnoe.

• Verminderter Hautturgor.

Schock

Die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verwendete klinische Definition des Schocks ist das gleichzeitige Vorhandensein von drei klinischen Anzeichen, d. h. kalte Extremitäten mit Kapillarerfüllungszeit > 3 und ein schwacher und schneller Puls.³

• Veranlassen Sie eine Notfallverlegung in die Sekundärversorgung:⁴
  

  • Blasse oder gesprenkelte Haut.

  • Kalte Extremitäten.

  • Verminderte Bewusstseinslage.

  • Tachykardie.

  • Tachypnoe.

  • Schwache periphere Pulse.

  • Verlängerte kapillare Nachfüllzeit.

  • Hypotension.

Diagnose der Dehydratation bei Kindern (Untersuchungen)

• Urinuntersuchungen:
  

  • Urinuntersuchung: Ketone und Glukose bei DKA.

  • Spezifisches Gewicht des Urins: kann erhöht sein (bei Diabetes insipidus ist der Urin jedoch verdünnt).

• Blutuntersuchungen:
  

  • Serum-Natrium: Hyponatriämie und Hypernatriämie erfordern eine spezielle Behandlung.

  • Kalium kann erhöht (z. B. kongenitale Nebennierenhyperplasie, akute Nierenschädigung) oder niedrig (z. B. Pylorusstenose, Alkalose) sein.

  • Bikarbonat: Ursachen für einen Bikarbonatabfall sind u. a. DKA und Diarrhöe.

  • Chlorid: kann bei Pylorusstenose niedrig sein.

  • Blutzucker: kann aufgrund einer schlechten Aufnahme niedrig oder bei DKA stark erhöht sein.

  • Harnstoff und Kreatinin im Blut: erhöht bei Nierenfunktionsstörungen.

• EKG: Überwachung auf Herzrhythmusstörungen aufgrund von Elektrolytstörungen.

• Elektrolytanalyse von Flüssigkeitsverlusten - z. B. Urin, Stuhl, Magenflüssigkeit.

Behandlung der Dehydratation bei Kindern

Siehe auch die separaten Artikel Gastroenteritis bei Kindern und Hypokaliämie.

Die Behandlung einer leichten bis mittelschweren Dehydratation erfordert keine intravenöse Therapie, solange die orale Flüssigkeitszufuhr vertragen wird. Orale Rehydratationslösungen wie Dioralyte® können verwendet werden. Die Muttermilch sollte nach Möglichkeit weitergegeben werden.

Orale Rehydratationslösungen mit einer Osmolarität von ≤270 mOsm/L sind sicher und wirksamer als Rehydratationslösungen mit einer Osmolarität von ≥310 mOsm/L. Bei der oralen Rehydratationstherapie besteht möglicherweise ein höheres Risiko eines paralytischen Ileus als bei intravenöser Flüssigkeit.

Eine intravenöse Flüssigkeitstherapie sollte durchgeführt werden, wenn:

• Ein Schock wird vermutet oder bestätigt.

• Red Flag-Symptome oder -Anzeichen weisen auf eine klinische Verschlechterung trotz oraler Rehydratationstherapie hin.

• Das Kind erbricht die oral oder über eine nasogastrale Sonde verabreichte orale Rehydratationslösung beharrlich.

Venöser Zugang

Die bevorzugten Stellen für einen venösen Zugang bei Kindern sind in der Reihenfolge: periphere Vene, Vena femoralis, Vena jugularis externa (nicht verwenden, wenn die Atemwege gefährdet sind oder ein Halskragen angelegt ist), venöser Cut-down (Vena saphena magna am Knöchel).

Intraossäre Infusion

• Die Kanülierung der Markhöhle eines Röhrenknochens in einer unverletzten Extremität ist sicher, wirksam und erfordert weniger Zeit als ein venöser Cut-down. Die intraossäre Infusion sollte eingestellt werden, wenn ein geeigneter peripherer venöser Zugang geschaffen wurde.

• Die Indikationen für die intraossäre Infusion beschränken sich auf Situationen, in denen ein venöser Zugang aufgrund eines Kreislaufkollapses bei der Wiederbelebung nicht möglich ist, oder wenn der perkutane periphere Venenzugang versagt hat.⁵

• Weitere Versuche eines intravenösen Zugangs durch leitende Angestellte oder Anästhesisten, die Verwendung einer nasogastrischen Sonde oder die Fortsetzung der oralen Rehydrierung sind jedoch in Situationen, in denen es nicht um Wiederbelebung geht, gängige Praxis.

• Die bevorzugte Stelle für die intraossäre Kanülierung ist die proximale Tibia, unterhalb der Tuberositas tibiae. Ist die Tibia frakturiert, kann die Nadel in das distale Femur eingeführt werden. Die intraossäre Kanülierung sollte nicht distal einer Frakturstelle durchgeführt werden.

• Zu den möglichen Komplikationen gehören Zellulitis, Osteomyelitis, Kompartmentsyndrom und iatrogene Frakturen.

Austausch von Flüssigkeiten⁶

• Treat suspected or confirmed shock with a rapid intravenous infusion of 20 ml/kg of 0.9% sodium chloride solution as a bolus given over 15-30 minutes to bring the patient out of shock as quickly as possible.³ Colloids may be preferred if the blood pressure has to be restored urgently, ie in patients with a pulse pressure <10 mm Hg.

• Wenn ein Kind nach der ersten intravenösen Schnellinfusion einen Schock erleidet:
  

  • Verabreichen Sie sofort eine weitere schnelle intravenöse Infusion von 20 ml/kg 0,9 %iger Natriumchloridlösung und prüfen Sie mögliche andere Ursachen für den Schock als Dehydratation.

• Ziehen Sie in Erwägung, einen Spezialisten für pädiatrische Intensivmedizin hinzuzuziehen, wenn das Kind nach der zweiten intravenösen Schnellinfusion weiterhin schockiert ist.

• Wenn die Symptome und/oder Anzeichen eines Schocks nach schnellen intravenösen Infusionen abklingen, beginnen Sie mit der Rehydrierung durch intravenöse Flüssigkeitstherapie.

• Erwägen Sie eine frühere Reduzierung der intravenösen Flüssigkeitszufuhr, wenn sich die orale Flüssigkeitsaufnahme und die Urinausscheidung verbessern. Die Gesamtdauer der intravenösen Flüssigkeitstherapie sollte 48 Stunden nicht überschreiten.³

Berechnung des Ersatzes

Kinder, die nur ein oder zwei Anzeichen einer Kreislaufstörung aufweisen - entweder kalte Extremitäten oder eine Kapillarauffüllzeit von mehr als 3 Sekunden oder einen schwachen und schnellen Puls -, die aber nicht die vollständigen klinischen Merkmale eines Schocks aufweisen, d. h. alle drei Anzeichen zusammen, sollten keine Schnellinfusionen mit Flüssigkeit erhalten, sondern weiterhin eine ihrem Alter und Gewicht entsprechende Erhaltungsflüssigkeit.

• Der erforderliche Flüssigkeitsersatz ergibt sich aus der Summe von Defizit, laufenden Verlusten und Wartungsbedarf:
  

  • Korrektur des Defizits: Defizit in ml = Gewicht (kg) x % Dehydratation x 10 (idealerweise sollte das Gewicht vor der Dehydratation verwendet werden). Ein 14 kg schweres Kind, das zu 5% dehydriert ist, hat also ein Defizit von 14 x 5 x 10 = 700 ml.

  • Laufende Verluste: berechnet aus Flüssigkeit aus nasogastralen Schläuchen, Drainagen, Urin; in bestimmten Situationen ist auch ein zusätzlicher Flüssigkeitsverlust zu berücksichtigen - z. B. bei Pyrexie, Tachypnoe.

  • Wartungsanforderungen:
    

    • 100 ml/kg für die ersten 10 kg.

    • 50 ml/kg für die nächsten 10 kg.

    • 20 ml/kg für jedes Gewicht über 20 kg.

Überwachung

• Die Häufigkeit der Überwachung hängt vom Grad der Dehydrierung und dem Wohlbefinden des Kindes ab.

• Die Überwachung umfasst allgemeines Wohlbefinden, Fontanellenspannung, Pulsfrequenz und -volumen, Kapillarfüllung, Blutdruck, Urinausscheidung, EKG-Überwachung, Nierenfunktion, Elektrolyte und gepacktes Zellvolumen.

• Eine Rückkehr zur hämodynamischen Normalität wird angezeigt durch:
  

  • Verlangsamung der Herzfrequenz (auf den normalen Bereich für das Alter des Kindes).

  • Verbesserter Bewusstseinszustand und Bewusstsein.

  • Rückkehr der peripheren Pulse, Rückkehr der normalen Hautfarbe und erhöhte Wärme der Extremitäten.

  • Erhöhter systolischer Blutdruck (etwa 90 mm Hg plus das Doppelte des Alters in Jahren), erhöhter Pulsdruck (über 20 mm Hg).

  • Urinausscheidung: Zur genauen Messung der Urinausscheidung sollte ein Harnkatheter gelegt werden. Die normale Urinausscheidung ist altersabhängig:
    

    • Neugeborene und Säuglinge bis zu 1 Jahr: normal sind 2 ml/kg/Stunde.

    • Kleinkind: 1,5 ml/kg/Stunde.

    • Älteres Kind: 1 ml/kg/Stunde während der Pubertät.

    • Erwachsene: 0,5 ml/kg/Stunde.

Isotonische und hypotonische Dehydratation

• Wenn eine intravenöse Flüssigkeitstherapie zur Rehydrierung erforderlich ist (und das Kind bei der Vorstellung nicht hypernatriämisch ist):
  

  • Verwenden Sie eine isotonische Lösung, z. B. 0,9 % Natriumchlorid oder 0,9 % Natriumchlorid mit 5 % Glukose, um das Flüssigkeitsdefizit auszugleichen und zu erhalten.

  • Bei Personen, die aufgrund eines vermuteten oder bestätigten Schocks anfänglich schnelle intravenöse Flüssigkeitsbolusgaben benötigten, sind 100 ml/kg zum Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits auf den Erhaltungsflüssigkeitsbedarf hinzuzufügen und die klinische Reaktion zu überwachen.

  • Bei Personen, die bei der Einlieferung keinen Schock erlitten haben, sollten Sie 50 ml/kg zum Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits auf den Erhaltungsflüssigkeitsbedarf aufschlagen und die klinische Reaktion überwachen.

  • Messen Sie zu Beginn der Behandlung Natrium, Kalium, Harnstoff, Kreatinin und Glukose im Plasma, überwachen Sie sie regelmäßig und ändern Sie gegebenenfalls die Zusammensetzung der Flüssigkeit oder die Verabreichungsrate.

  • Erwägen Sie eine intravenöse Kaliumergänzung, sobald der Plasmakaliumspiegel bekannt ist.

Hypertone Dehydratation (Hypernatriämie)

• Wenn eine intravenöse Flüssigkeitstherapie bei einem Kind mit hypernatriämischer Dehydratation erforderlich ist:
  

  • Holen Sie dringend fachlichen Rat zum Flüssigkeitsmanagement ein.

  • Verwenden Sie eine isotonische Lösung, z. B. 0,9 % Natriumchlorid oder 0,9 % Natriumchlorid mit 5 % Glukose, um das Flüssigkeitsdefizit auszugleichen und zu erhalten.

  • Ersetzen Sie das Flüssigkeitsdefizit langsam - normalerweise über 48 Stunden.

  • Überwachen Sie den Plasmanatriumspiegel häufig und versuchen Sie, ihn um weniger als 0,5 mmol/l pro Stunde zu senken.

  • Versuchen Sie, während der intravenösen Flüssigkeitstherapie frühzeitig und schrittweise eine orale Rehydratationstherapie einzuführen.

  • Wenn es vertragen wird, die intravenöse Flüssigkeitszufuhr beenden und die Rehydratation mit einer oralen Rehydratationstherapie abschließen.

Flüssigkeitsmanagement nach Dehydrierung

• Fördern Sie das Stillen und andere Milchfütterungen.

• Fördern Sie die Flüssigkeitsaufnahme.

• Bei Kindern, bei denen ein erhöhtes Risiko einer erneuten Dehydratation besteht, sollte nach jedem großen wässrigen Stuhlgang die Gabe von 5 ml/kg oraler Rehydratationslösung erwogen werden. Dazu gehören:
  

  • Kinder, die jünger als 1 Jahr sind, insbesondere solche, die jünger als 6 Monate sind.

  • Säuglinge, die ein niedriges Geburtsgewicht hatten.

  • Kinder, die in den letzten 24 Stunden mehr als fünf Mal Durchfall hatten.

  • Kinder, die in den letzten 24 Stunden mehr als zweimal erbrochen haben.

• Starten Sie die orale Rehydratationstherapie erneut, wenn die Dehydratation nach der Rehydratation erneut auftritt.