Dehydration bei Kindern

Was ist Dehydration?

Dehydration is a condition that can occur with excess loss of water and other body fluids. Dehydration results from decreased intake, increased output (renal, gastrointestinal or insensible losses), a shift of fluid (eg, ascites, effusions), or capillary leak of fluid (eg, Verbrennungen und Sepsis). Kinder sind besonders anfällig für Dehydration.

Bei der Beurteilung und Behandlung von Dehydration bei Kindern ist große Sorgfalt erforderlich, da eine Unterschätzung der Dehydration zu unzureichender Behandlung und damit zu Komplikationen führen kann, während eine Überschätzung des Flüssigkeitsdefizits zu einer unangemessenen Rehydrationstherapie führen kann. Es ist daher unerlässlich, den Grad der Dehydration bei Kindern genau zu beurteilen, um geeignete Behandlungsentscheidungen zu treffen.

Die Abnahme des gesamten Körperwassers führt zu einer Reduktion der intra- und extrazellulären Flüssigkeit, aber die klinischen Manifestationen der Dehydration stehen am engsten mit der intravaskulären Volumenverarmung in Verbindung. Dehydration ist meist isonaträmisch (mit einer normalen Serum-Natrium-Konzentration), kann aber auch hyponaträmisch oder hypernaträmisch sein:

• Hyponatriämische (hypotone) Dehydratation: Natrium (oder Solut) geht aus dem intravaskulären Raum proportional mehr verloren als Wasser. Nachfolgende Wasserverlagerungen verstärken die intravaskuläre Volumenverarmung bei einem bestimmten Maß an Gesamtwasserverlust des Körpers.

• Hypernatraemic (hypertonic) dehydration (see also the separate Hypernatriämie article):
  

  • Natrium (oder gelöster Stoff) geht aus dem intravaskulären Raum proportional weniger verloren als Wasser.

  • Extravaskuläres Wasser verlagert sich anschließend in den intravaskulären Raum, wodurch die intravaskuläre Volumenverarmung bei einem bestimmten Verlust an Gesamtkörperwasser verringert wird.

  • Hypertonicity also occurs in diabetische Ketoazidose. Eine fälschlicherweise niedrige Natriumkonzentration kann aufgrund der hohen Glukosekonzentration auftreten.

Wenn Dehydration und die Ursache der Dehydration nicht ausreichend korrigiert werden, können Komplikationen wie Lethargie, Schwäche, Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen und letztendlich hypovolämischer Schock auftreten, der zu Organversagen und Tod führen kann.

Gastrointestinal

• Gastroenteritis.

• Gastrointestinale Obstruktion - eg, Pylorusstenose: oft verbunden mit schlechter Nahrungsaufnahme, Erbrechen.

• Darmischämie may cause extensive capillary leak and shock.

Oropharyngeal

• Mundgeschwüre, stomatitis, pharyngitis, Tonsillitis: Schmerzen können die orale Aufnahme stark einschränken.

Endokrin

• Diabetische Ketoazidose (DKA).

• Diabetes insipidus: übermäßige Ausscheidung von sehr verdünntem Urin.

• Thyreotoxikose: increased insensible losses and Durchfall.

• Kongenitale adrenale Hyperplasie (CAH): may have associated Hypoglykämie, Hypotonie, Hyperkaliämie und Hyponatriämie.

Andere

• Fieberhafte Erkrankung: Fieber verursacht erhöhte unmerkliche Flüssigkeitsverluste.

• Verbrennungen: Flüssigkeitsverluste können extrem sein und erfordern eine aggressive Flüssigkeitszufuhr.

• Hitzschlag.

• Zystische Fibrose: übermäßiger Natrium- und Chloridverlust im Schweiß.

Die klinische Beurteilung von Dehydration kann schwierig sein, insbesondere bei jungen Säuglingen, und sagt selten den genauen Grad der Dehydration voraus. Die klinische Beurteilung kann besonders ungenau sein, wenn Kinder mit mäßiger Dehydration beurteilt werden. Die Anamnese und Labortests bieten nur einen geringen Nutzen bei der Beurteilung der Dehydration.

Die nützlichsten individuellen Anzeichen zur Vorhersage einer 5%igen Dehydration bei Kindern sind eine abnormale Kapillarfüllzeit, abnormer Hautturgor und ein abnormales Atemmuster.¹

Die Kombination von Untersuchungshinweisen (z. B. allgemeines Erscheinungsbild, Augen, Schleimhäute und Tränen) bietet eine viel bessere Methode als einzelne Anzeichen zur Beurteilung des Dehydrationsgrades. Von den verwendeten klinischen Indikatoren hat sich der Kneiftest (Hautturgor) in mehreren Studien als der zuverlässigste erwiesen, ist jedoch immer noch kein zuverlässiger Test, wenn er ohne andere klinische Indikatoren verwendet wird.

Die klinische Beurteilung umfasst daher einige der folgenden Anzeichen von Dehydration:

• Loss of body weight:
  

  • Leichte Dehydration: 1-5% Gewichtsverlust.

  • Leichte bis mäßige Dehydration: 6-10% Verlust des Körpergewichts.

  • Schwerwiegend: über 10% Gewichtsverlust.

• Clinical features of mild-to-moderate dehydration; two or more of:
  

  • Unruhe oder Reizbarkeit.

  • Eingefallene Augen (fragen Sie auch die Eltern).

  • Durstig und trinkt eifrig.

• Clinical features of severe dehydration; two or more of:
  

  • Ungewöhnlich schläfrig oder lethargisch.

  • Eingefallene Augen.

  • Schlecht trinken oder gar nicht.

• Pinch test (skin turgor):
  

  • Skin turgor is assessed by pinching the skin of the abdomen or thigh longitudinally between the thumb and the bent forefinger. The sign is unreliable in obese or severely malnourished children:
    

    • Normal: Hautfalte zieht sich sofort zurück.

    • Leichte oder mäßige Dehydration: langsam; Hautfalte sichtbar für weniger als zwei Sekunden.

    • Schwere Dehydration: sehr langsam; Hautfalte länger als zwei Sekunden sichtbar.

• Weitere Merkmale der Dehydration sind trockene Schleimhäute, verminderte Tränenproduktion und verringerte Urinausscheidung.

• Zusätzliche Anzeichen einer schweren Dehydration umfassen Kreislaufkollaps (z. B. schwacher schneller Puls, kühle oder blaue Extremitäten, Hypotonie), schnelle Atmung, eingesunkene vordere Fontanelle.

Warnsignale²

• Scheint unwohl oder sich verschlechternd zu sein.

• Veränderte Reaktionsfähigkeit (z.B. gereizt, lethargisch).

• Eingefallene Augen.

• Tachykardie.

• Tachypnoe.

• Verminderter Hautturgor.

Schock

The clinical definition of shock used by the World Health Organization (WHO) is the presence of three clinical signs at one time, ie cold extremities mit capillary refill time >3 und a weak and fast pulse.³

• Notfallüberweisung zur Sekundärversorgung arrangieren:⁴
  

  • Blasse oder fleckige Haut.

  • Kalte Extremitäten.

  • Vermindertes Bewusstseinsniveau.

  • Tachykardie.

  • Tachypnoe.

  • Schwache periphere Pulse.

  • Verlängerte Kapillarfüllungszeit.

  • Hypotonie.

• Urinuntersuchungen:
  

  • Urinanalyse: Ketone und Glukose bei diabetischer Ketoazidose (DKA).

  • Urin-spezifisches Gewicht: kann erhöht sein (aber Diabetes insipidus führt dazu, dass der Urin verdünnt ist).

• Blutuntersuchungen:
  

  • Serum-Natrium: Hyponatriämie und Hypernatriämie erfordern spezifische Behandlung.

  • Potassium may be raised (eg, kongenitale adrenale Hyperplasie, akutes Nierenversagen) or low (eg, Pylorusstenose, Alkalose).

  • Bicarbonat: Ursachen für reduziertes Bicarbonat sind DKA und Durchfall.

  • Chlorid: kann bei Pylorusstenose niedrig sein.

  • Blutzucker: kann aufgrund schlechter Nahrungsaufnahme niedrig sein oder bei DKA stark erhöht.

  • Blutharnstoff und Kreatinin: erhöht bei Nierenfunktionsstörung.

• EKG: Überwachung von Herzrhythmusstörungen, die durch Elektrolytstörungen verursacht werden.

• Elektrolytanalyse jeder verlorenen Flüssigkeit - z.B. Urin, Stuhl, Magensaft.

Siehe auch das separate Gastroenteritis bei Kindern und Hypokaliämie articles.

Die Behandlung von leichter bis mittelschwerer Dehydratation erfordert keine intravenöse Therapie, solange orale Flüssigkeiten vertragen werden. Orale Rehydratationslösungen wie Dioralyte® können verwendet werden. Stillen sollte, wenn möglich, fortgesetzt werden.

Oral rehydration solutions with an osmolarity of ≤270 mOsm/L are safe and more effective than rehydration solutions with an osmolarity of ≥310 mOsm/L. Oral rehydration therapy may have a higher risk of paralytischen Ileus than intravenous fluid.

Intravenöse Flüssigkeitstherapie sollte verwendet werden, wenn:

• Schock wird vermutet oder bestätigt.

• Warnzeichen oder Symptome zeigen klinische Anzeichen einer Verschlechterung trotz oraler Rehydrationstherapie.

• Das Kind erbricht ständig die orale Rehydratationslösung, die oral oder über eine nasogastrische Sonde verabreicht wird.

Venöser Zugang

Die bevorzugten Stellen für den venösen Zugang bei Kindern sind in der Reihenfolge der Präferenz: periphere Vene, Femoralisvene, äußere Jugularvene (nicht verwenden, wenn eine Atemwegsbeeinträchtigung oder eine Halskrause vorliegt), venöser Schnitt (Vena saphena am Knöchel).

Intraossäre Infusion

• Die Kanülierung der Markhöhle eines langen Knochens in einer unverletzten Extremität ist sicher, effektiv und erfordert weniger Zeit als ein venöser Zugang. Die intraossäre Infusion sollte beendet werden, sobald ein geeigneter peripherer venöser Zugang hergestellt wurde.

• Indications for intraossäre Infusion are limited to when venous access is impossible due to circulatory collapse in resuscitation situations or when attempts at the percutaneous peripheral venous route have failed.⁵

• Jedoch sind weitere Versuche des intravenösen Zugangs durch erfahrenes Personal oder Anästhesisten, die Verwendung einer nasogastrischen Sonde oder das Beharren auf oraler Rehydratation in Nicht-Reanimationssituationen in der Regel gängige Praxis.

• Die bevorzugte Stelle für die intraossäre Kanülierung ist die proximale Tibia, unterhalb der Ebene der Tibiatuberositas. Wenn die Tibia gebrochen ist, kann die Nadel in den distalen Femur eingeführt werden. Eine intraossäre Kanülierung sollte nicht distal einer Frakturstelle durchgeführt werden.

• Possible complications include Zellulitis, Osteomyelitis, Kompartmentsyndrom and iatrogenic fracture.

Flüssigkeitsersatz⁶

• Behandeln Sie vermuteten oder bestätigten Schock mit einer schnellen intravenösen Infusion von 20 ml/kg einer 0,9%igen Natriumchloridlösung als Bolus, der über 15-30 Minuten verabreicht wird, um den Patienten so schnell wie möglich aus dem Schock zu bringen.³ Colloids may be preferred if the blood pressure has to be restored urgently, ie in patients with a pulse pressure <10 mm Hg.

• If a child remains shocked after the first rapid intravenous infusion:
  

  • Geben Sie sofort eine weitere schnelle intravenöse Infusion von 20 ml/kg einer 0,9%igen Natriumchloridlösung und ziehen Sie mögliche Ursachen für einen Schock in Betracht, die nicht auf Dehydration zurückzuführen sind.

• Erwägen Sie die Konsultation eines pädiatrischen Intensivmediziners, wenn ein Kind nach der zweiten schnellen intravenösen Infusion weiterhin Schocksymptome zeigt.

• Wenn Symptome und/oder Anzeichen eines Schocks nach schnellen intravenösen Infusionen abklingen, beginnen Sie mit der Rehydrierung durch intravenöse Flüssigkeitstherapie.

• Erwägen Sie, die IV-Flüssigkeit früher zu reduzieren, wenn die orale Flüssigkeitsaufnahme und die Urinausscheidung sich verbessern. Die Gesamtdauer der IV-Flüssigkeitstherapie sollte 48 Stunden nicht überschreiten.³

Berechnung des Ersatzes

Kinder mit nur einem oder zwei Anzeichen einer beeinträchtigten Durchblutung - entweder kalte Extremitäten oder eine Kapillarfüllzeit von >3 Sekunden oder ein schwacher und schneller Puls - die jedoch nicht die vollständigen klinischen Merkmale eines Schocks aufweisen, d.h. alle drei Anzeichen zusammen, sollten keine schnellen Flüssigkeitsinfusionen erhalten, sondern weiterhin Erhaltungsflüssigkeiten, die ihrem Alter und Gewicht entsprechen.

• The required fluid replacement is the sum total of deficit, ongoing losses and maintenance requirement:
  

  • Korrektur des Defizits: Defizit in ml = Gewicht (kg) x % Dehydration x 10 (idealerweise sollte das Gewicht vor der Dehydration verwendet werden). Daher hat ein 14 kg schweres Kind, das zu 5% dehydriert ist, ein Defizit von 14 x 5 x 10 = 700 ml.

  • Fortlaufende Verluste: berechnet aus Flüssigkeit aus nasogastrischen Sonden, Drainagen, Urin; es muss auch zusätzlicher Flüssigkeitsverlust in bestimmten Situationen berücksichtigt werden - z.B. Fieber, Tachypnoe.

  • Maintenance requirements:
    

    • 100 ml/kg für die ersten 10 kg.

    • 50 ml/kg für die nächsten 10 kg.

    • 20 ml/kg für jedes Gewicht über 20 kg.

Überwachung

• Die Häufigkeit der Überwachung hängt vom Grad der Dehydration und dem Wohlbefinden des Kindes ab.

• Die Überwachung umfasst das allgemeine Wohlbefinden, die Fontanellenspannung, die Pulsfrequenz und das Volumen, die kapilläre Wiederauffüllung, den Blutdruck, die Urinausscheidung, die EKG-Überwachung sowie die Nierenfunktion im Blut, Elektrolyte und das Hämatokritvolumen.

• A return towards haemodynamic normality is indicated by:
  

  • Verlangsamung der Herzfrequenz (auf den normalen Bereich für das Alter des Kindes).

  • Verbesserter Bewusstseinszustand und Achtsamkeit.

  • Rückkehr der peripheren Pulse, Rückkehr der normalen Hautfarbe und erhöhte Wärme der Extremitäten.

  • Erhöhter systolischer Blutdruck (ungefähr 90 mm Hg plus das Doppelte des Alters in Jahren), erhöhter Pulsdruck (über 20 mm Hg).

  • Urinary output: a urinary catheter should be inserted to measure urinary output accurately. Normal urine output is age-dependent:
    

    • Neugeborene und Säuglinge bis zu 1 Jahr: normal sind 2 ml/kg/Stunde.

    • Kleinkind: 1,5 ml/kg/Stunde.

    • Älteres Kind: 1 ml/kg/Stunde während der Pubertät.

    • Erwachsener: 0,5 ml/kg/Stunde.

Isotonische und hypotonische Dehydration

• Wenn eine intravenöse Flüssigkeitstherapie zur Rehydrierung erforderlich ist (und das Kind bei der Vorstellung nicht hypernaträmisch ist):
  

  • Verwenden Sie eine isotonische Lösung wie 0,9% Natriumchlorid oder 0,9% Natriumchlorid mit 5% Glukose zur Ausgleichung und Erhaltung des Flüssigkeitsdefizits.

  • Für diejenigen, die anfänglich schnelle intravenöse Flüssigkeitsboli bei vermutetem oder bestätigtem Schock benötigten, fügen Sie 100 ml/kg zur Ersetzung des Flüssigkeitsdefizits zu den Erhaltungsflüssigkeitsanforderungen hinzu und überwachen Sie die klinische Reaktion.

  • Für diejenigen, die bei der Vorstellung nicht geschockt waren, fügen Sie 50 ml/kg zur Flüssigkeitsdefizit-Ersetzung zu den Erhaltungsflüssigkeitsanforderungen hinzu und überwachen Sie die klinische Reaktion.

  • Messen Sie zu Beginn das Plasma-Natrium, -Kalium, -Harnstoff, -Kreatinin und -Glukose, überwachen Sie diese regelmäßig und ändern Sie gegebenenfalls die Flüssigkeitszusammensetzung oder die Verabreichungsrate.

  • Erwägen Sie die intravenöse Kaliumergänzung, sobald der Plasmakaliumspiegel bekannt ist.

Hypertonische Dehydratation (Hypernatriämie)

• If intravenous fluid therapy is required in a child presenting with hypernatraemic dehydration:
  

  • Erhalten Sie dringend fachkundige Beratung zur Flüssigkeitsmanagement.

  • Verwenden Sie eine isotonische Lösung wie 0,9% Natriumchlorid oder 0,9% Natriumchlorid mit 5% Glukose zur Ausgleichung und Erhaltung des Flüssigkeitsdefizits.

  • Ersetzen Sie das Flüssigkeitsdefizit langsam - typischerweise über 48 Stunden.

  • Überwachen Sie das Plasma-Natrium häufig und streben Sie an, es mit einer Rate von weniger als 0,5 mmol/L pro Stunde zu reduzieren.

  • Versuchen Sie eine frühe und schrittweise Einführung der oralen Rehydrationstherapie während der intravenösen Flüssigkeitstherapie.

  • Wenn verträglich, intravenöse Flüssigkeiten absetzen und die Rehydrierung mit oraler Rehydrierungstherapie abschließen.

Flüssigkeitsmanagement nach Dehydration

• Encourage des Stillens and other milk feeds.

• Fördern Sie die Flüssigkeitsaufnahme.

• In children at increased risk of dehydration recurring, consider giving 5 ml/kg of oral rehydration solution after each large watery stool. These include:
  

  • Kinder unter 1 Jahr, insbesondere solche unter 6 Monaten.

  • Säuglinge, die ein niedriges Geburtsgewicht hatten.

  • Kinder, die in den letzten 24 Stunden mehr als fünf Durchfallstühle hatten.

  • Kinder, die in den letzten 24 Stunden mehr als zweimal erbrochen haben.

• Beginnen Sie die orale Rehydrationstherapie erneut, wenn nach der Rehydration erneut Dehydration auftritt.