Anamnese und körperliche Untersuchung

Einführung

Es heißt, dass über 80 % der Diagnosen allein aufgrund der Krankengeschichte gestellt werden.¹ In jüngster Zeit hat sich der Schwerpunkt (und die Finanzierung) auf technologische Fortschritte bei den Untersuchungen verlagert, aber es besteht kein Zweifel daran, dass Anamnese und Untersuchung weiterhin die Eckpfeiler der klinischen Praxis sind.

Da es sich hierbei um ein sehr umfangreiches Thema handeln kann, siehe auch die folgenden separaten Artikel: Analyse von Konsultationen und Telefonkonsultationen.

Die meisten Artikel zu klinischen Themen enthalten die relevanten Aspekte der Anamnese und Untersuchung für das jeweilige Thema.

Vorbereitung

Dies ist ein häufig vernachlässigter Bereich, der jedoch sehr wichtig sein kann.

• Denken Sie an den letzten Patienten, während Sie sich die Hände waschen, um sich auf den nächsten Patienten vorzubereiten.

• Schauen Sie sich die Unterlagen an, bevor Sie den Patienten sehen. Die Patienten erwarten, dass Sie ihre Krankengeschichte kennen, auch wenn sie zum ersten Mal bei Ihnen sind, denn sie wissen, dass Sie die Unterlagen haben. Es lohnt sich auf jeden Fall, die letzte Konsultation und die wichtigsten Probleme zu notieren, die auf dem Bildschirm angezeigt werden.

• Denken Sie an Ihre Zeitplanung. In Krankenhäusern kann die Konsultation neuer Patienten bis zu einer Stunde dauern, während in Allgemeinpraxen in der Regel insgesamt 10 Minuten für Anamnese, Untersuchung und Erklärung zur Verfügung stehen (wenn Sie es schaffen, etwas Gesundheitsförderung einzubauen, sind Sie sehr gut dran). Die Sekundärversorgung profitiert auch von einem Überweisungsschreiben, während Sie bei einem Ihnen unbekannten Patienten in kurzer Zeit eine klare und prägnante Geschichte erzählen müssen. Es ist also wichtig, effizient und konzentriert vorzugehen. Wenn sich die Konsultation in die Länge zieht, müssen Sie entscheiden, ob dies zulässig ist (unter Berücksichtigung Ihrer Verpflichtungen gegenüber anderen Patienten, die auf Sie warten) oder ob Sie den Patienten bitten müssen, für eine weitere Konsultation wiederzukommen. Beide Vorgehensweisen bergen Risiken und Vorteile, und Sie müssen sich bei Ihrer Entscheidung auf Ihr klinisches Urteilsvermögen verlassen.

Geschichte

Kommunikationsfähigkeit

Denken Sie daran, dass es sich dabei sowohl um nonverbale als auch um verbale Äußerungen handelt.³ Ihr Auftreten, Ihre körperliche Position in Bezug auf den Patienten (auf die Sie möglicherweise keinen Einfluss haben) und Ihre Körpersprache tragen alle zum Ergebnis des Gesprächs bei. Seien Sie entspannt und lächeln Sie, um Vertrauen auszustrahlen. Wenn der Patient lange warten musste, wird eine entsprechende Bemerkung mit einer Entschuldigung zu Beginn des Gesprächs oft geschätzt; das erleichtert Ihnen den Einstieg und zeugt von Respekt für die Individualität des Patienten.

Vermeiden Sie es, zu schreiben, während der Patient mit Ihnen spricht. Wenn er viele relevante Dinge sagt - oder die zeitliche Abfolge der Erzählung wichtig ist - und Sie sie notieren müssen, weisen Sie den Patienten darauf hin, damit er versteht, dass Sie ihm immer noch zuhören: "Ich werde mir einfach Ihre Symptome notieren, damit ich die Reihenfolge richtig hinbekomme."

Extrahieren der Informationen

Das Erscheinungsbild der Patienten ist sehr unterschiedlich.⁴ Viele werden ängstlich sein. Dies kann sich auf verschiedene Weise äußern:

• Der stille Patient, dem man durch direkte Befragung nur einsilbige Antworten entlocken kann.

• Der scheinbar übermütige Patient, der seine Angst bekämpft (oder noch verstärkt), indem er mit einem Arm voller Internetausdrucke auftaucht, weil er befürchtet, von der Von-Nudel-Krankheit befallen zu sein.

• Der verärgerte Patient, der während der Wartezeit auf den Termin oder im Wartezimmer Zeit hatte, über das Schlimmste nachzudenken.

• Der wiederkehrende Patient, der ständig beruhigt werden muss.

Wir werden ermutigt, offene Fragen zu stellen und Suggestivfragen zu vermeiden. Dies kann in der Klinik unter Zeitdruck eine Herausforderung darstellen, wenn wir mit einem gesprächigen Patienten konfrontiert werden, dem es schwerfällt, eine klare Anamnese abzugeben - in diesen Fällen können sanfte lenkende Sätze hilfreich sein:

• "Das klingt hart. Sagen Sie mir, welches dieser Probleme Sie am meisten beunruhigt?"

• "Vielleicht können wir darauf zurückkommen. Erzählen Sie mir ein wenig mehr über die Kurzatmigkeit ..."

Beachten Sie, dass der erste Teil das Anliegen des Patienten anspricht, während der zweite Teil Ihr eigenes anspricht. Die beiden müssen nicht identisch sein, aber beide sind wichtig. Wenn das größte Anliegen des Patienten Sie nicht beunruhigt, notieren Sie es und sprechen Sie es am Ende des Gesprächs an (und sei es nur, um den Patienten zu beruhigen). Es ist erwähnenswert, dass Untersuchungen gezeigt haben, dass Ärzte im Durchschnitt dazu neigen, einen Patienten innerhalb von 16 Sekunden nach einer Eröffnungsfrage zu unterbrechen, während es im Durchschnitt nur sechs Sekunden länger dauert, wenn man den Patienten ununterbrochen sprechen lässt.⁵

Konzentriert bleiben

In einem vom Patienten geführten Gespräch kann es eine Herausforderung sein, konzentriert zu bleiben. Die Zeit wird Sie dazu zwingen. Fragen Sie sich: "Warum ist dieser Patient gekommen?" Möglicherweise gibt es versteckte Ängste, wie z. B. die Sorge um Krebs, die erforscht und angesprochen werden müssen. Manchmal beginnen Patienten die Konsultation mit den Worten: "Ich hoffe, ich vergeude nicht Ihre Zeit". Das kann bedeuten: "Ich hoffe, ich vergeude Ihre Zeit und es ist nichts Ernstes, aber ich mache mir Sorgen". Wenn der Patient besorgt kommt und beruhigt geht, war die Zeit des Arztes nicht verschwendet.

Manchmal, aber heutzutage seltener, stellt sich ein Patient mit etwas vor, das er für einen akzeptablen Einstieg hält, z. B. mit einer Erkältung, obwohl der Arzt vielleicht anderer Meinung ist; in Wirklichkeit möchte der Patient aber über Erektionsstörungen oder die Angst vor Krebs sprechen. Dies wird in der Regel mit "Solange ich hier bin, Herr Doktor" eingeleitet.

Die Konsultation ist eine Gelegenheit, die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten zu erkunden und ihn aufzuklären - und das alles innerhalb von 8½ Minuten (1 Minute für den Patientenwechsel, 30 Sekunden für das Händewaschen). Die Entscheidung darüber, was bei jedem Patienten weggelassen werden kann, wenn die Konsultation von einer Stunde auf 10 Minuten verkürzt wird, und was enthalten sein muss, ist eine Frage großer Kunst und Geschicklichkeit. Themen wie die eigentliche Agenda des Patienten und die Gesundheitsförderung im Rahmen der Konsultation werden in einem separaten Artikel zur Konsultationsanalyse behandelt.

Häufige Probleme

Bestimmte Symptome sind so häufig, dass der Arzt ein Protokoll für solche Konsultationen erstellen sollte. Dazu gehören Brustschmerzen, Atemnot, Dysurie, Scheidenausfluss und Unterleibsschmerzen. Es ist zielgerichtet und effizient. Es gibt Standardfragen für rheumatologische Erkrankungen, Keuchen bei Kindern oder die Diagnose von Asthma bei Erwachsenen. Direkte Fragen können hilfreich sein, um die Diagnose einzugrenzen, aber wenn sie zu früh gestellt werden, können sie den Arzt in eine Reihe von Sackgassen führen. Offene Fragen, gefolgt von einigen spezifischen Fragen, um die Lücken zu füllen, können produktiver sein.⁶

Krankenschwestern und -pfleger haben bewiesen, dass sie durch das Befolgen von Protokollen ein breites Spektrum an sicherer Pflege bieten können. Einige Ärzte fühlen sich mit Protokollen weniger wohl, da sie sich bewusst sind, dass die blinde Befolgung von Protokollen keine Verteidigung gegen den Vorwurf der klinischen Fahrlässigkeit darstellt. Es muss ein Gleichgewicht gefunden werden. In den meisten Fällen sind Protokolle ein schnelles, effizientes und wirksames Mittel, um den Bereich des Risikomanagements abzudecken, da sie die Gefahr verringern, etwas Wichtiges zu vergessen oder zu übersehen. Allerdings müssen Ärzte weiterhin ihr klinisches Urteilsvermögen einsetzen und ihre Vorgehensweise auf den einzelnen Patienten und das jeweilige klinische Szenario abstimmen. Die Behandlung muss patientenorientiert sein, nicht protokollorientiert, aber wenn von einem Protokoll abgewichen wird, muss die medizinische Fachkraft bereit sein, ihr Vorgehen zu rechtfertigen und vor allem ihre Gründe zu dokumentieren.

Medizinische Vorgeschichte

Die Patienten gehen davon aus, dass der Arzt über ihre Krankenakte verfügt und mit ihrer Krankengeschichte vertraut ist. Obwohl die wichtigsten Ereignisse auf dem Bildschirm angezeigt werden sollten, können einige unvollständig sein, und es lohnt sich, sie auf Vollständigkeit zu prüfen und den Patienten von der eigenen Gründlichkeit zu überzeugen. Der übliche Verlust von Krankenakten bedeutet, dass die meisten Aufzeichnungen von bemerkenswert kurzer Dauer sind. Wie bereits erwähnt, lohnt es sich, die Vorgeschichte und die letzten Konsultationen zu prüfen, bevor der Patient die Praxis betritt, es sei denn, Sie kennen den Patienten bereits.

Drogen

Notieren Sie die derzeitige Medikation - dies ist nicht nur wichtig, um festzustellen, welche Medikamente der Betroffene einnimmt, sondern auch, um ihn an andere bestehende Erkrankungen zu erinnern, die er möglicherweise vergessen hat, zu erwähnen. Medikamente können zu dem aktuellen Problem beitragen oder die Wahl des Medikaments dafür beeinflussen. Der Patient mit Verstopfung nimmt vielleicht Co-Codamol ein. Der Computer zeichnet auf, ob die Medikamente über- oder unterverwendet werden und wann sie zuletzt eingenommen wurden. Erkundigen Sie sich nach frei verkäuflichen Medikamenten und möglichen pflanzlichen oder anderen Behandlungen. Letztere können ebenso wie verschreibungspflichtige Medikamente toxische Wirkungen oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten haben, vielleicht sogar noch mehr, da sie nicht so gründlich getestet wurden.

Familiengeschichte

Die Patienten gehen auch davon aus, dass ihr Hausarzt über ihre Familiengeschichte Bescheid weiß. Viele Krankheiten haben eine genetische Komponente, darunter koronare Herzkrankheit, Diabetes, atopisches Ekzem, Autoimmunerkrankungen, Glaukom und einige Krebsarten. Wenn Sie also einen Patienten mit einer dieser Diagnosen untersuchen, kann es sich lohnen, die genetische Komponente zu vermerken, damit die Familienmitglieder untersucht werden können.

Sozialgeschichte

In ähnlicher Weise gehen die Patienten davon aus, dass ihr Arzt ihre soziale Situation kennt. Sie kann von Bedeutung sein, wie z. B. die Jungfer mittleren Alters, die sich um behinderte und anspruchsvolle Eltern kümmert, die alleinerziehende Mutter mit einem behinderten Kind oder das Kind mit Asthma, das in einer verrauchten, feuchten und überfüllten Umgebung lebt. Die Berufstätigkeit kann für die Ätiologie der Krankheit und ihre Behandlung sehr wichtig sein. Er gibt auch Aufschluss über den Bildungsstand der Person und damit über ihre Fähigkeit, bestimmte Sachverhalte zu verstehen.

Prüfung

Es gibt keine wirkliche Trennlinie zwischen Anamnese und Untersuchung. Im Verlauf der Anamnese werden Sie eine Fülle von Informationen über die Ausbildung und den sozialen Hintergrund des Patienten sammeln, und in geringerem Maße werden Sie auch körperliche Anzeichen feststellen können. Die Untersuchung muss ebenso konzentriert durchgeführt werden wie die Anamnese. Versuchen Sie, eine gute Technik zu erlernen und anzuwenden. Es ist ganz einfach so, dass eine gute Technik eher zu einem korrekten Ergebnis führt als eine schlechte Technik. Die Ausbeute bei der Untersuchung von Systemen, die nicht offensichtlich relevant sind, ist zu gering, um sie in so kurzer Zeit zu rechtfertigen.

Der erste Teil jeder Prüfung ist die Beobachtung. Lernen Sie zu beobachten. Schauen Sie, bevor Sie die Hände auflegen. Die Untersuchung des Herz-Kreislauf- oder Atmungssystems beginnt nicht mit dem Stethoskop. Aus dem Gesicht, der Hautfarbe, dem Gang, dem Händedruck und der persönlichen Hygiene (die den physischen, psychischen und sozialen Hintergrund widerspiegelt) können Sie wertvolle Informationen gewinnen. Beachten Sie das rote Auge, die Sommersprossen auf den Lippen beim Peutz-Jeghers-Syndrom oder die weiße Stirnlocke beim Waardenberg-Syndrom. Eine Reihe von endokrinen Störungen kann sofort erkennbar sein.

Der Arzt sollte für jedes System ein Protokoll haben. Für viele Untersuchungsformen gibt es einen eigenen Artikel, in dem die unten aufgeführten Themen behandelt werden. Alle Allgemeinmediziner sollten über Kompetenzen in folgenden Bereichen verfügen:

• Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems, einschließlich Auskultation des Herzens.

• Untersuchung des Atmungssystems.

• Untersuchung des Unterleibs.

• Untersuchung auf Leistenbrüche und Knoten in der Leiste und im Hodensack.

• Untersuchung von Klumpen.

• Neurologische Anamnese und Untersuchung.

• Kompetenz bei der orthopädischen Untersuchung, die die Untersuchung des Rückens, die neurologische Untersuchung der unteren Gliedmaßen zur Anamnese und Untersuchung von Knie und Hüfte, die Untersuchung der Schulter und die Beurteilung von Knöchelverletzungen umfassen sollte.

• Untersuchung der zarten, heiß geschwollenen Gelenke.

• Anamnese und gynäkologische Untersuchung.

• Knoten in der Brust und Brustuntersuchung.

• Periphere Pulse.

• HNO-Untersuchung.

• Untersuchung des Auges.

• Untersuchung des psychischen Zustands.

Verwaltung

In den 1980er Jahren bedeutete die Aushändigung eines Rezepts das Ende der Konsultation. Heute ist man sich darüber im Klaren, dass die Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung und seine Beteiligung an den Behandlungsentscheidungen sowohl die Patientenzufriedenheit als auch die klinischen Ergebnisse verbessern kann.

Nachforschungen

Wenn Sie Nachforschungen anstellen wollen, überlegen Sie, warum Sie das tun:

• Zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer Diagnose.

• Zur Beruhigung des Patienten.

• Um den Prioritäten und lokalen Protokollen des Krankenhausarztes zu entsprechen, an den Sie den Patienten überweisen können.

Es ist klar, dass Untersuchungen im Hinblick auf die Kosten und die potenziellen Risiken, die sie für den Patienten darstellen können, gerechtfertigt sein müssen. Eines dieser Risiken besteht darin, die Angst des Patienten zu verstärken (ein bekanntes Risiko) - insbesondere im Falle eines unklaren oder falsch positiven Ergebnisses. Es ist besser, herauszufinden, was genau die Ängste des Patienten sind, als weitere Tests durchzuführen oder eine Überweisung auszusprechen, die vielleicht gar nicht nötig ist.

Gesundheitsförderung

Beachten Sie die Gesundheitsvorlage auf dem Bildschirm. Sie sollte vollständig und einigermaßen aktuell sein. Allein die Erwähnung von Rauchen, Alkoholkonsum oder BMI wird den Patienten daran erinnern und ihn zum Nachdenken anregen.

Das Management sollte Gesundheitserziehung und -beratung beinhalten. Dies ist nicht nur eine Abkehr von der Bevormundung, sondern fördert die Compliance und kann unnötige Arztbesuche vermeiden. Laserdrucker mit zwei Fächern ermöglichen es, dem Patienten gedruckte Informationsbroschüren zum Mitnehmen zu geben.

Aufzeichnungen

In den 1950er Jahren gingen Geschichte, Untersuchung und Medikamente selten über eine Zeile der Lloyd-George-Aufzeichnungen hinaus. Fassen Sie sich kurz, aber knausern Sie nicht. Notieren Sie Gedanken wie "könnte psychosomatisch sein" oder "muss vielleicht endoskopiert werden" und Pläne wie "wenn es nicht bald besser wird, überweisen". Die Notizen können Ihnen später nützlich sein, und wenn der Patient wegen desselben Ereignisses von einem anderen Arzt untersucht wird, muss dieser in der Lage sein, Ihre Überlegungen und Ihren Behandlungsplan zu verstehen. Idealerweise sollte jeder Patientenkontakt einen Mini-Managementplan enthalten. Die Aufzeichnungen können auch im Falle einer Beschwerde oder eines Rechtsstreits einer genauen Prüfung unterzogen werden. Die Qualität der Notizen kann für die Verlässlichkeit eines Falles von grundlegender Bedeutung sein. Verwenden Sie Abkürzungen, aber nur solche, die andere Ärzte ohne weiteres erkennen würden.

Nehmen Sie niemals abfällige Äußerungen auf, die dem Patienten peinlich wären, wenn er sie lesen würde oder sie in einer formellen Situation vorgelesen würden, aber vermeiden Sie nicht sachliche Aussagen wie "riecht nach Urin". Die Patienten haben jetzt ein Recht auf Einsicht in ihre Aufzeichnungen.

Unzureichende Tastaturkenntnisse verlangsamen die Beratungen und können manche dazu verleiten, sich kürzer zu fassen, als sie sollten. Ein paar Stunden Schulung in Tastaturkenntnissen sind eine gute Investition.

Potentiell heikle Situationen

Der 'schwierige Historiker'⁶

Nicht jeder kann verlässlich eine historische Darstellung seines Problems geben.⁴ Es reicht nicht aus, einfach "schwieriger Historiker" zu schreiben (handelt es sich um eine zurückgezogene ältere Dame oder einen betrunkenen Axtmörder?). Geben Sie an, warum, und je nach Problem kann es z. B. sinnvoll sein, den psychischen Zustand des Patienten im Rahmen einer kleinen Untersuchung des psychischen Zustands zu kommentieren. Fast jeder Patient kann sich in irgendeiner Form zu seinem Wohlbefinden äußern, und ein paar sehr allgemeine Fragen ("Tut es irgendwo weh?") können nützliche Hinweise liefern. Wenn möglich, sollten Sie die Anamnese von Verwandten, Betreuern oder Freunden erfragen. Wenn Sie den Verdacht haben, dass ein psychisches Problem vorliegt, versuchen Sie, die erhaltenen Informationen zu verifizieren. Wenn der Patient gewalttätig oder alkoholisiert ist, beschreiben Sie die Situation, in der Sie sich befinden, und dokumentieren Sie wortwörtlich, was gesagt wird. Versuchen Sie, unter Beschuss ruhig zu bleiben. Vergewissern Sie sich, dass der Patient nicht ernsthaft krank ist, bevor Sie den Sicherheitsdienst oder die Polizei rufen.

Das Kind

Die Kommunikationsfähigkeit von Kindern ist sehr unterschiedlich: Die subtilen Signale des Neugeborenen werden vielleicht nur von der Mutter wahrgenommen, während der Teenager wie ein Erwachsener kommuniziert. Man sollte nicht davon ausgehen, dass die Darstellung des Kindes weniger glaubwürdig ist als die des Erwachsenen. Kinder sind schon sehr früh zu recht komplexen Denkstrukturen fähig.⁸ Fragen Sie das Kind, wie es angesprochen werden möchte, und stellen Sie sich vor. Augenkontakt ist für ältere Kinder beruhigend, für jüngere nicht. Halten Sie Spielzeug für das Kind und seine Geschwister bereit und notieren Sie während des Gesprächs, wie das Kind mit der Familie interagiert. Vergewissern Sie sich, dass Sie wissen, was der Grund für die Überweisung war und was die Eltern oder Betreuer befürchten oder glauben, dass es das Problem ist. Sprechen Sie dies an.⁹

Angehörige

Im Allgemeinen sind die Angehörigen da, um dem Patienten zu helfen und ihn zu unterstützen. Offensichtliche Fälle sind Eltern von kleinen Kindern oder Kinder von älteren Eltern. Sie sind hilfreiche Quellen für zusätzliche Informationen. Beachten Sie jedoch, dass sie möglicherweise andere Ziele verfolgen als der Patient selbst. Ein Problem, das in der Allgemeinmedizin auftreten kann, ist zum Beispiel die Verweigerung oder das Einverständnis der Familie. Die Verwandten können sogar versuchen, den Arzt in das Täuschungsmanöver hineinzuziehen.¹⁰ Die Schwierigkeit der Familie, mit der Nachricht von der fortgeschrittenen Krebserkrankung umzugehen, oder ihr Wunsch, den Patienten vor der Nachricht zu schützen, kann sich unbewusst in Äußerungen äußern wie: "Sagen Sie es ihm nicht, Doktor - es würde ihn umbringen." Dies kann dazu führen, dass der Patient noch mehr isoliert wird, da er sich seiner Krankheit voll bewusst ist und diese Last nicht mit der Familie teilen kann, die nicht will, dass er es erfährt. In manchen Situationen, in denen vielleicht soziale Ereignisse mit der Krankheit zusammenspielen (wie z. B. bei psychischen Problemen), stimmt die Interpretation der Familie nicht immer mit der des Patienten überein.

Der wütende Patient¹¹

Die Patienten können wütend werden, wenn:

• Es kam zu übermäßigen Verzögerungen bei den Terminen oder im Wartezimmer.

• Es gibt wahrgenommene medizinische Versäumnisse.

• Sie fühlen sich nicht ernst genommen (oder haben nicht die Behandlung erhalten, auf die sie sich berechtigt fühlten).

• Es gibt Schuldgefühle (z. B. in Bezug auf einen kranken Angehörigen).

• Nach einer Diagnose kommt die Trauer.

• Hier liegt ein einfaches Missverständnis vor.

Es ist wichtig, die Wut zu erkennen, sowohl bei dem Patienten als auch bei sich selbst.¹² Lassen Sie sie nicht unerforscht. Zu erkennen, wann das Gespräch dysfunktional ist, und dies mit dem Patienten anzusprechen, kann einen Einblick geben und langfristig Zeit sparen. Versuchen Sie es mit Fragen wie "Können Sie in Ihren eigenen Worten erklären, was Sie bedrückt?" oder "Können wir noch einmal von vorne beginnen?", hören Sie aufmerksam zu (insbesondere bei Beschwerden) und handeln Sie mit dem Patienten das weitere Vorgehen/den weiteren Plan aus. Halten Sie einen nicht bedrohlichen Blickkontakt aufrecht und unterbrechen Sie diesen ab und zu, wenn Sie sprechen.

Gehen Sie zuerst auf das Hauptproblem ein, fassen Sie die übrigen Punkte zusammen und gehen Sie dann auf jeden einzelnen ein. Geben Sie ehrlich alle Fehler zu (bei sich selbst und im System) und arbeiten Sie daran, die Probleme zu lösen. Oft hat schon das Aussprechen der Probleme viel dazu beigetragen, die Situation zu entschärfen.

Umgang mit sensiblen Themen¹³

Diese sind schwer zu bewältigen, vor allem innerhalb eines kurzen Zeitrahmens.¹⁴

Sie können z. B. auftreten, wenn der Patient, den Sie behandeln, eindeutig Symptome und Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung aufweist: Sie müssen Fragen zu den Risikofaktoren stellen ("Sie denkt, ich bin Alkoholiker"). Wenn ein älterer, trauernder Mann an Gewicht verloren hat, müssen Sie vielleicht die Möglichkeit einer Depression abklären und einen Psychiater hinzuziehen ("Er denkt, ich bin verrückt").

Es gibt kein Lehrbuch, wie man damit umgeht, und mit der Zeit werden Sie vielleicht Ihre eigenen Formulierungen entwickeln. Wenn Sie das Glück haben, im Voraus zu wissen, was Sie zu sagen haben, planen Sie es. Stellen Sie eine Beziehung her, decken Sie zunächst alle anderen Aspekte ab und gehen Sie dann sanft, aber bestimmt auf das Thema ein.

Schlechte Nachrichten¹⁵

Das ist nicht leicht, denn es ist uns unangenehm, jemand anderem Kummer zu bereiten. Planen Sie zunächst einmal Zeit ein und sorgen Sie (so gut es geht) dafür, dass Sie sich an einem privaten Ort aufhalten können, wo Sie nicht unterbrochen werden. Sie müssen herausfinden, was der Patient zu hören bereit ist; als Faustregel gilt: Ehrlichkeit ist die beste Politik. Achten Sie darauf, dass Sie bei der Erläuterung des Problems häufig überprüfen, ob der Patient es verstanden hat (siehe unten). Sie werden Ihren eigenen Stil entwickeln, aber hier sind einige Tipps. Vermeiden Sie:

• Es nicht zu tun oder es jemand anderem zu überlassen.

• Aufschieben ("Lassen Sie uns noch ein paar Untersuchungen durchführen").

• Verblüffung der Patientin:
  Chirurg: "Es tut mir leid, Frau J., wir haben eine mitotische Wucherung gefunden."

  Dankbarer Patient: "Gott sei Dank, Herr Doktor, ich dachte schon, Sie würden mir sagen, dass ich Krebs habe!"

• Bewusstes Nichtbeachten von Hinweisen des Patienten.

• Übertriebene Feierlichkeit oder Düsternis. Entfernen Sie nicht alle Hoffnung.

Seien Sie immer vorsichtig, wenn Sie über eine Prognose sprechen, und geben Sie niemals einen bestimmten Zeitraum an. Das Follow-up nach der Übermittlung schlechter Nachrichten ist besonders wichtig. Siehe auch den separaten Artikel Überbringen schlechter Nachrichten.

Somatisierende Patienten¹⁶

Schwierigkeiten können sich ergeben, wenn ein Patient wiederholt mit anhaltenden körperlichen Symptomen vorstellig wird, für die keine Ursache gefunden werden kann. Einige dieser Symptome können zwar Vorboten von etwas Unheilvollem sein, aber es gibt auch ganz gewöhnliche Dinge, und es kann vorkommen, dass normale Probleme des täglichen Lebens von einem ängstlichen Patienten in Symptome umgewandelt werden.

Es besteht die Gefahr, dass der Patient medizinisch behandelt wird, wenn er versucht, seine Frage zu beantworten: "Was werden Sie gegen mein [Symptom] tun, Herr Doktor?" Diese Patienten können mit ihrem eigenen Arzt unzufrieden werden und sich an andere wenden. Irgendwann bricht das System unter dem Druck ihrer Forderungen zusammen, und ein Test führt zu einem Verfahren, das zu einer Komplikation und einer neuen Runde von Vorstellungen führt.

Bei der Behandlung dieser Patienten sollten Sie sich zwar an bewährte Verfahren halten (z. B. vor manipulativem Verhalten auf der Hut sein, Überweisungen oder die Hinzuziehung mehrerer Ärzte vermeiden, gute Aufzeichnungen führen, mit Kollegen kommunizieren), aber auch auf das neue Auftreten einer tatsächlichen Krankheitsentität und die zugrunde liegende Botschaft achten ("Ich bin nach meiner Scheidung deprimiert und vermisse die Aufmerksamkeit, die ich früher bekommen habe"). Siehe den separaten Artikel Somatische Symptomstörung.